麻醉劑對產婦和胎兒有影響嗎

黃春霞 季小燕 季惠

正常分娩時的宮縮會帶來劇烈疼痛，而無痛分娩就是通過各種方式，使分娩時的疼痛減輕甚至消失，有助提高產婦順產率。無痛分娩主要包括非藥物性鎮痛分娩和藥物性鎮痛法兩大類，前者具有無創、無藥副風險；后者具有更高的疼痛緩解效果，但需要合理使用麻醉劑，以保障無痛分娩的安全性。

什么是無痛分娩

分娩痛主要來源于產婦的生理變化（主要涉及腰腹部、背部、雙側大腿和小腿，其強度與子宮收縮、宮頸擴張及盆底擴張等有關）和心理負擔（對分娩的恐懼、擔憂、緊張等）。也就是說，分娩疼痛是一個復雜的生理及心理交織過程。疼痛可隨著產程的推進不斷加重，不僅會增加產婦的心理負擔，還可能造成產婦及胎兒的病理及生理變化（提高產婦兒茶酚胺水平及耗氧量，引發胎兒宮內窘迫、酸堿平衡失調等），增加低氧血癥、代謝性酸中毒、難產、產后大出血等發生率，危及母嬰安全。劇烈疼痛還可干擾產婦神經內分泌系統的正常運行，使交感神經異常興奮。有些產程長的產婦耐受不住疼痛，可能出現昏厥、虛脫，最終不得不選擇剖宮產。而剖宮產分娩方式雖有較高的安全性，但術后恢復周期長，且在一定程度上影響產婦二次妊娠（可能導致瘢痕妊娠等）安全。

通常所說的“無痛分娩”，在醫學上稱為分娩鎮痛，可降低分娩疼痛對產婦的影響，縮短產程，減少剖宮產率及產后出血率，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息，屬于當前臨床首選助產措施。當前，臨床將“無痛分娩”分為非藥物性鎮痛分娩（精神預防性鎮痛法、針刺鎮痛法、經皮電神經刺激、水中分娩）和藥物性鎮痛法（酰胺類藥物、椎管內神經阻滯法、阿片類藥物）兩大類。非藥物性鎮痛分娩以心理干預及助產護理為主，具有無創傷、無藥物不良反應而得到廣泛認可，常與藥物性分娩鎮痛措施聯合開展。由于無痛分娩以維護母體和胎兒的安全為最高原則，因此在藥物性鎮痛法的麻醉藥物選擇上，需滿足能加速產程且無不良影響、對產婦和胎兒不良作用較小、藥物起效快、作用可靠、給藥方法簡便等需求。在一般情況下，實施無痛分娩的麻醉藥物只有剖宮產麻醉藥物的1/10，甚至更少，以保障麻醉安全。

藥物性鎮痛法的常用麻醉劑藥物

產婦在分娩過程中，由于子宮收縮，可出現難以承受的疼痛感，誘發大出血、胎位不正等，影響分娩安全。在當前“以人為本”服務理念深入人心的社會背景下，提升產科護理質量，降低產婦分娩疼痛為醫學發展的必然趨勢，而分娩鎮痛也成為產科研究重點。藥物性鎮痛法是通過使用鎮痛藥物，達到緩解分娩痛的助產方法，也是當前產科常用的無痛分娩措施。

酰胺類藥物

酰胺類藥物中以利多卡因、布比卡因及羅哌卡因較為常見。其中，利多卡因屬于酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強的優點，毒性與藥物濃度有關，因此廣泛用于表面麻醉、浸潤麻醉、神經阻滯、硬膜外麻醉等局部麻醉中，一次最大用量不超過400～500 mg，具體用法是：表面麻醉使用濃度為2%～4%，局部浸潤濃度為0.25%～0.5%，細神經阻滯為1%～2%，神經阻滯為1.5%～2%。將利多卡因用于藥物性分娩鎮痛法中，可取得顯著的局部麻醉效果，常與腰硬膜外麻醉聯合。布比卡因屬于酰胺類長效局麻藥，具有麻醉效能強、起效快、作用時間長等優點，但毒性較大，尤其對心臟毒性大，臨床上常用于神經阻滯麻醉（如臂叢神經阻滯、頸叢神經阻滯、坐骨神經阻滯等）以及椎管內麻醉（如硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯、腰硬聯合麻醉），較少用于局部麻醉或局部浸潤麻醉。將利多卡因用于藥物性分娩鎮痛中，可通過嚴格把控藥物劑量，保障麻醉安全。有相關研究顯示，使用布比卡因進行藥物性鎮痛的胎兒母血濃度比率為0.3～0.44，故對產婦的應用較為安全，對新生兒亦無明顯的抑制。但要注意的是，0.25%～5%的布比卡因溶液適用于神經阻滯，若用于硬膜外阻滯，對運動神經的阻滯效果不佳；如果聯合腎上腺素，則適用于術后鎮痛。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，是第一個以純單旋的同分異構體形式制成的局麻藥，具有起效快、作用時間長等優勢，最大特點是對感覺神經纖維的阻滯優于運動神經纖維，在低濃度（0.2%）時，產生感覺神經與運動神經的分離阻滯。羅哌卡因主要是阻滯感覺神經，產生有效的鎮痛作用，而對運動神經阻滯的影響極小或無，所以患者術后即可進行四肢運動。將羅哌卡因用于藥物鎮痛分娩中，對中樞神經系統和心血管系統的潛在毒性低，耐受性好，且產生運動阻滯與感覺阻滯的分離程度要大于布比卡因，還有血管收縮的作用，因此無須再加腎上腺素。此外，羅哌卡因對子宮胎盤血液無影響，是一種較為安全的局部麻醉藥。

阿片類藥物

阿片類藥物具有顯著的止痛效果，也是常用的一類鎮痛藥，常用品種包括嗎啡、杜冷丁、芬太尼、瑞芬太尼、可待因等。此類鎮痛藥物能夠與中樞特異性的受體相結合，提高機體的疼痛閥值，以此達到緩解機體疼痛的應用效果。在藥物性鎮痛分娩中，以芬太尼、瑞芬太尼為主。作為強效的鎮痛藥，在人體內1 min左右就可以達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，起效時間快，但維持時間較短。最常用的方法是通過微量注射泵持續泵入靜脈給藥，手術麻醉結束后藥物會在很短的時間內代謝干凈，具有較高的安全性。但阿片類藥物在使用過程中，可能產生一定的成癮性和耐受性，因此使用時要特別小心，過量使用還可能會對呼吸系統、中樞神經系統產生抑制作用。

藥物性鎮痛法助產的注意事項

醫生在使用藥物性鎮痛法前，需確定產婦有無相關適應證及禁忌證；同時，需通過胎心監測，了解胎兒在宮內情況。如果胎兒在宮內的情況不佳，則不適合進行分娩鎮痛，而應采取剖宮產快速結束分娩。此外，進行分娩鎮痛前，需排查產婦有無不適宜進行分娩鎮痛的疾病，如血小板減少、凝血功能障礙等。

結論

總之，藥物性分娩鎮痛對緩解產婦分娩期間的疼痛反應、降低母嬰不良分娩結局等均有積極意義，但前提是合理選擇麻醉藥物，評估產婦對藥物的耐受度，重視藥物性鎮痛法助產的注意事項，以最大程度保障助產效果和分娩安全。