臨床床旁案例學習模式在康復教學中的應用研究

張彩,金晟,吳緒波,趙仙麗,柏怡文

案例教學法(case-based learning, CBL)是以學生為中心,以案例為基礎,通過呈現案例情境,將理論與實踐緊密結合,引導學生發現問題、分析問題、解決問題,從而掌握理論、形成觀點、提高能力的一種教學方式[1]。可以幫助學生將理論與專業實踐聯系起來。目前在我國高等醫學院校中CBL也得到了廣泛的應用,成為醫學教育領域最有效的教學手段之一[2]。教學研究團隊發現基于患者的臨床床旁案例教學與傳統的課堂案例比較,更能激發學生的學習興趣與自主學習能力,能獲得更好的學習效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年12月～2022年9月以上海中醫藥大學三年級康復物理治療專業70名本科生為研究對象,均正在接受《神經系統疾病物理治療》課程學習。70名同學中男生32名,女生38名。所有學生均剛從二年級升入三年級,未參加過模擬教學,所有同學均同步參加一、二年級的醫院見習活動。將選課《神經系統疾病物理治療》的同學按照既往成績績點排序,然后進行蛇形分組,第1名進入臨床床旁案例學習組,第2名為課堂案例組,依次進行配對分組。其中臨床床旁案例學習組(A組)35人;課堂案例學習組(B組)35人。A、B組均繼續按照既往成績排序,蛇形分組,分為5小組,每組7位。

1.2 方法A組進入醫院康復科的示教室,每小組對一位患者進行病史收集、檢查、評估、干預等。全程共45min。B組:主要根據患者的康復案例信息,主要是書面信息,分工合作演示案例的病史收集、檢查、評估、干預等流程。全程共45min。本研究選擇腦卒中案例。專業課教師就腦卒中的概念、發生率、病因病機、癥狀與體征、醫學診斷與治療、系統檢查、機能損傷評估、評估、個人因素與環境因素評估、物理診斷、治療計劃制定、循證、干預等進行系統介紹。案例篩選:從某三級醫院康復科選擇10位典型的缺血型腦卒中案例(均簽署知情同意書),案例信息記錄按照該科室常規記錄流程。經2位治療師和《神經系統疾病物理治療》課程主講老師按照統一格式整理后,采用隨機方法將10位案例信息分配給臨床床旁案例小組和課堂案例組。每小組獲得一個案例。案例報告提前3d交給各個小組,供學生了解案例基本信息,并制定具體評估和干預計劃。第一輪案例學習后,2組互換案例學習模式,再以同樣的方法選10個案例,整理后隨機分配給10個小組開展學習。A組:與患者和家屬溝通并簽署教學示范同意書。B組:請各小組學生分角色完成案例操作過程,進行合理的推演。各個小組根據制定的計劃對患者開展病史收集、檢查、評估、物理治療計劃制定、干預等活動,全程45min。臨床床旁教學案例信息提前發給學生,小組學生分工提前準備案例操作信息。臨床床旁案例教學實施過程中,3位評委老師全程負責監督學生操作,及時糾正不正確的操作以保護患者和學生安全。B組由小組成員分角色演示物理治療的過程,每個小組成員可以分別扮演患者、患者家屬、物理治療師、物理治療師助理等不同角色,允許一人擔任多個角色。演示內容應包括病史收集、檢查、評估、物理治療計劃制定、干預等活動,全程45min。3位評委老師全程監督學生操作。

1.3 評定標準

1.3.1 案例操作分析評分和小組表現情況評分 2組均由3位《神經系統疾病物理治療》的專業老師評分。評委老師均為獲得臨床帶教資格的物理治療師。計分采用平均分為該組最終得分。案例操作評分包括醫患溝通技巧10%,主觀資料收集15%,客觀檢查20%,評估15%,計劃20%,干預20%。小組表現情況評分:包括匯報時間(10%)、團隊合作(15%)、語言流暢及表達性(15%)、內容充實重點突出(60%)。總分均為100分。

1.3.2 問卷調查法 問卷結構與內容:通過文獻調研和專家咨詢[3-4],問卷采用李克特(Likert)等級評分法,以“很同意,同意,一般,不同意,很不同意”5級來區分所屬條目的輕重程度,分別計為5、4、3、2、1分,作為量化分析的依據。分卷總分為75分。問卷包括15個題目,均為客觀題,主要圍繞臨床床旁案例教學對學生的學習興趣、自主學習能力、綜合分析能力、臨床推論與決策的能力、表達能力、學習合作能力、解決問題的能力、信息獲取能力、自我管理能力等方面的影響。對問卷進行效度、信度檢驗,結果提示KMO值為0.815,大于0.6,意味著數據具有效度,使用KMO和Bartlett檢驗進行效度驗證,KMO值為0.815,KMO值大于0.8,提示研究數據效度非常好。信度檢驗,結果提示信度系數值,Cronbachα系數為0.968,大于0.9,說明研究數據信度高。

2 結果

2.1 案例操作分析評分A組案例操作評分明顯高于B組(92.5±4.33,82.2±3.77,P<0.05)。

2.2 匯報表現情況評分 2組匯報表現總分、匯報時間、團隊合作、語言能力評分比較差異無統計學意義。匯報內容,A組顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組匯報表現評分比較 分,

2.3 問卷結果 發放70份問卷,回收70份,100%合格。問卷評分結果顯示:A組問卷評分顯著高于B組。在促進學生對專業知識的綜合運用、增加學生的自主學習能力、訓練學生的臨床思維能力、批判性思維、增強學生的醫患溝通能力和團隊合作能力方面,床旁案例學習組明顯優于課堂案例組A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組問卷調查內容評分比較

2.4A組學生對臨床床旁案例學習模式的調查情況 學生對臨床床旁案例學習模式總體上非常認可。90%以上的同學認為臨床床旁案例教學有利于加強課程的基礎理論知識,增強學生的物理治療知識綜合運用能力,有利于培養學生的人文關懷意識,有利于培養學生的臨床推論與思維能力,增強學生自主學習能力,提高學生的醫患溝通能力和團隊合作能力。94.83%的同學認為臨床床旁案例教學的非常有效,相對于傳統的課堂案例,更愿意采用臨床床旁案例學習模式。見表3。

表3 《案例學習調查問卷》頻數分析結果

3 討論

臨床床旁案例教學屬于在情景中開展的教學活動。認知學習理論提倡學生在情景中知識技能的獲得和問題解決,提倡為學生提供參與實踐,在與他人互動中進行探究性學習[5]。也有研究采用基于工作任務的思維導圖以提高學生的專業能力[6]。而本研究中在專業老師的監督下,讓學生們直接面對真實患者,在與患者的互動中完成一次患者的信息收集、檢查評估與干預過程。臨床床旁案例學習組案例操作成績、小組匯報的案例內容部分均顯著高于課堂案例學習組。臨床床旁案例教學,學生直接接觸患者,有利于激發學生責任心與學習積極性,可以更加認真、詳細、準確地做好案例操作前的各種準備,進而案例操作表現會優于課堂案例組。

臨床思維能力是綜合性物理治療人才培養的關鍵與基礎,也直接關系到學生的理論應用能力和轉化能力,是醫學類素質教育的核心構成[7]。而目前國內康復教育對于學生臨床思維能力培養還有存在不足的情況。案例分析過程,本質上是學生臨床推論與決策的過程。本研究結果提示,相對于課堂案例學習方式,臨床旁案例教學更有利于提高學生的臨床思維能力和批判性思維能力。“自主學習”是相對于“被動學習”而言的,是一種高品質的學習狀態。專業知識在不斷進步更新,要想跟上時代節奏,必須樹立“終身學習”的觀念,不斷增強自主學習能力[8]。問卷調查結果提示床旁案例教學更有利于自主學習能力的培養。這可能與學生直接接觸患者,更能激發學生的責任心,進而會更用心、準確地準備有關。醫患溝通是指醫務人員用語言、行為、神態等與患者進行信息和情感交流[9]。良好的醫患溝通能力是一名合格物理治療師所應該具備的基本素質之一。物理治療師在治療過程中會和患者接觸的時間比較長,所以對于物理治療師,醫患溝通尤為重要。臨床旁案例學習過程中,通過收集患者信息、治療過程互動等真實的溝通練習促進學生的醫患溝通能力。患者的康復需要作業治療、言語治療、內科、外科、心理科、營養科等共同合作。所以團隊合作能力對物理治療師非常重要。臨床床旁案例學習和課堂案例學習均采用小組合作模式,成員需要團結合作、分工完成案例處理。所以兩種案例學習模式均有利于提高學生的團隊合作能力。調查結果提示臨床床旁案例學習模式更有利于提高學生團隊合作精神。

臨床床旁案例教學具有諸多優勢,但是相對課堂案例,臨床教師需要提前溝通協調患者,經濟成本、時間成本相對較高。學生直接針對患者開展操作,存在一定風險,所以專業教師一定要現場指導和監控,防止發生意外。今后開展臨床案例教學活動過程中,可以先采用課堂案例學習模式,學生積累一定的案例處理經驗,再進行臨床床旁教學模式。如果定期進行臨床床旁案例教學,可以考慮長期聘任慢性期典型的相關病種的患者,建立臨床患者數據庫,定期邀請患者進入課堂授課,將臨床床旁案例教學常態化。也可以建立標準化患者庫,培養一批適合課堂需求的標準化患者,作為案例操作的演練對象。