腦損傷患者自我感知障礙的康復研究進展

王維佳,姚子奕,李詩欣,楊永紅,2

自我感知障礙(impaired self-awareness,ISA)是常見的腦損傷后認知功能障礙之一。自我感知是客觀感知和評價自身的能力,ISA患者通常難以識別損傷的存在、損傷的嚴重程度及其對日常生活活動能力的影響[1-2]。中重度腦損傷后ISA發生率為30%～50%,與損傷位置、嚴重程度、認知情緒等相關[3]。自我感知包含不同層次,通常基于感知的金字塔模型。該模型從低到高分為3個層次,分別為智力感知、緊急感知和預期感知[4]。智力感知是患者識別和理解自身軀體結構和功能障礙的能力,在最低層次為后續提供基礎;緊急感知是患者在活動中識別問題的能力,監控行為和環境之間的關系,該層次損傷則無法在活動中準確地自我反饋;預期感知是預測軀體功能障礙將導致一些后果的能力,能促使人們在問題發生前通過有效的策略規避風險。

在臨床上,ISA患者可能低估或高估自身能力,表現出動機不足或選擇超出其能力范圍內的活動,從而嚴重影響康復進程,給患者自身、家屬及社會帶來巨大影響。本文將從機制、康復評估、康復治療3個方面綜述腦損傷后自我感知障礙的研究進展,為臨床實踐提供參考。

1 神經心理學機制

神經影像學研究從腦結構、功能連接、腦區激活異常等多種角度探究ISA的機制,研究發現自我感知障礙與多個腦區結構及其功能連接相關,尤其是島葉、內側前額葉皮層(medialprefrontalcortex,MPFC)、顳頂聯合區(temporoparietaljunction,TPJ)在自我感知中起著關鍵作用[5-7]。自我感知的下降與島葉、額下回的眶部、顳中上回的病變以及白質的完整性、平均彌散率密切相關[8-10],眶額前皮層(眶回和“H”形溝)以及額葉背外側區、左后腦區(后扣帶皮層、角回和緣上回)灰質體積更小[11-12]。執行自我感知相關任務時,背側MPFC、外側前額葉皮層、腹側后扣帶皮層、左側丘腦等激活程度更大[13-14]。Salgues等[15]通過自我感覺的感知任務,即在沒有任何外部刺激的情況下對身體產生的感覺的感知,研究發現自我感知與默認模式網絡(defaultmodenetwork,DMN)的功能連接相關,DMN包括MPFC、TPJ、后扣帶皮層、頂下小葉,主要負責內在感知、抽象思維、心理、理解自我等[13, 16-17]。Ham等[7]通過研究腦外傷患者如何應對錯誤并監控糾正其自身在任務中的表現,發現行為監控較差的組任務的準確性與健康組和行為監控較好組無顯著差異,但是他們通常反應較慢、糾正錯誤時間長、組內反應時間個體差異更大,低估自身的障礙并表現出注意力缺陷。該研究還發現,在ISA患者中,額葉-頂葉控制網絡內的功能連接減少、島葉激活增加。最近研究發現ISA患者的腹側注意網絡連接(即連接TPJ和腹側前額葉皮層的上縱束)遭破壞[18]。

近年來,學者通過心理學理論分析探究ISA患者的處理問題模式及功能障礙產生的原因。臨床研究發現腦損傷后ISA患者由于自我感知障礙,常否認自己的疾病,這種情緒反應(通常是自動的或無意識的)試圖阻止引起焦慮的感覺和想法進入意識[19]。一般健康人群會評估當前的自我表現與理想自我表現之間的一致性[20],當前的行為是否符合其為自己或他人設定的標準、理想和期望,如果當前和理想的自我表現不一致時就會產生負面情緒。ISA患者產生負面情緒以及否認心理大都是因為防御性否認或者動機性否認。防御性否認指患者不愿意面對問題,保護個人免受內部或外部的壓力,在某種程度上也意味著患者已經感知到自己的問題;動機性否認是由于ISA患者無法認識到問題而導致[1];在臨床實際中,二者可能會合并存在。當被指出問題時,患者傾向于指責外部反饋者或者表現出憤怒、困惑、驚訝或淡漠等情緒。

目前大多研究表明腦損傷后ISA與腦結構功能、認知行為、心理機制相關,但是自我感知包含不同的層次,如智力感知、緊急感知等,腦損傷后ISA不同層次的機制仍需研究探索。

2 康復評估

ISA患者的康復效果會因感知障礙而深受影響,因此治療師需了解患者ISA的嚴重程度、功能情況以及對其功能限制的情緒反應,從而更好地進行康復目標制定以及康復策略的實施。目前研究常用功能評估和神經影像學檢查作為ISA的評價方法,神經影像學多用于探究與自我感知相關的腦機制,臨床上多使用功能學評估指導康復治療。

2.1 標準化評估 標準化評估具有統一評估流程和計分標準,結果以標準分的形式呈現,大多可以通過分數劃分層次,經過一定的信效度檢驗,常見的ISA標準化量表有以下幾種。

患者能力評定量表(thepatientcompetencyratingscale,PCRS)[21],由30個項目組成的自評問卷,用于評估創傷性腦損傷后的自我感知。PCRS要求患者及其代理人(家屬或治療師)從1分(不能做)到5分(能輕松做到)對于各項任務和功能活動分別做出獨立評分,將兩者在相同項目上的評分進行比較。PCRS的分量表包括日常生活活動、行為和情緒、認知能力和身體功能。PCRS具有良好的內部一致性(Cronbach'sα>0.9)和分半信度(系數>0.7),在日常生活活動、情緒和認知領域效標效度r=0.47-0.74[22-23]。Bivona等[24]為探究腦損傷后漠視疾病的癥狀,開發了漠視疾病擴展版量表(anosodiaphoriaextensionofthePCRSforneurorehabilitation,AE-PCRS-NR),發現AE-PCRS-NR與自我感知的差異評分(r=0.79)和淡漠評估量表(r=0.57)有正相關性。感知問卷(theawarenessauestionnaire,AQ),由17個項目組成的問卷,分為3個子量表:認知、行為/情緒、運動/感覺。每個項目都以5分制評分,從1分(特別差)到5分(特別好)。同樣通過患者與代理人之間的評分差異反應自我感知損傷程度,但該量表側重于患者目前功能狀態和受傷前之間的對比[25]。PCRS和AQ在很多方面都相似,存在中等程度相關。Sherer等[26]發現PCRS患者自我評分與AQ患者自我評分相關系數為0.50,PCRS家庭評分與AQ家庭評分相關系數為0.62,PCRS臨床醫生評分與AQ臨床醫生評分相關系數為0.69。用于評估自我感知障礙和否認殘疾的臨床醫生評定量表(theclinician'sratingscaleforevaluatingimpairedself-awarenessanddenialofdisability,CRS-ISA-DD),主要探究受心理因素影響的感知缺陷。CRS-ISA-DD由2個分量表組成(關于ISA和否認殘疾),醫生根據患者行為表現進行評分,每個分量表總分10分,分數越高自我感知受損程度或心理否認越嚴重[27]。研究發現ISA分量表和否認殘疾分量表具有良好的信度,分別為0.928和0.8。ISA量表具有良好的內部一致性(Cronbach'sα=0.819)。否認殘疾量表具有可接受的內部一致性(Cronbach'sα=0.645)[28]。

2.2 非標準化評估 非標準化評定常用半結構化訪談,該類訪談有內容提綱而沒有既定的答案。

自我感知缺陷訪談(self-awarenessofdeficitsinterview,SADI)是一種已驗證的半結構化訪談,總分9分。該訪談基于感知的金字塔模型分成3個組成部分:對受傷后缺陷的了解、對損傷帶來的功能影響的了解、對實際目標設定的了解。治療師根據患者的回答對每部分打分,分數范圍從0分(無損傷)到3分(嚴重障礙)[29-30]。Ownsworth等[31]發現AQ和SADI自我感知受損分類的一致性較高(即80%～84%)。

自我調節技能訪談(self-regulationskillsinterview,SRSI)包含3個分量表:感知、準備和策略行為。每個分量表測試不同的認知結構,每個項目從0分(無障礙)到10分(嚴重障礙)不等。SRSI在線感知評估在活動中發現問題、預測問題的能力;SRSI準備情況評估患者準備好嘗試新策略水平;SRSI策略行為評估患者計劃和實施新策略從而補償損傷的能力[30]。

有研究通過行為實驗準確性與自我評分來判斷其自我感知損傷程度。Garcia-Cordero等[32]的研究要求參與者在一個從低自信到高自信的滑塊上報告他們答案的自信程度,以衡量其外顯感知,通過判斷自己答案的準確性與實際進行對比獲取積分從而衡量其內隱感知。結果顯示中風患者在信心方面與對照組無顯著差異,但是在外顯感知與健康人群無差異的情況下存在內隱監測障礙,表明將自我認知轉化為適當判斷行為的能力下降,且額顳葉和島葉病變與內隱感知障礙之間存在正相關。

3 康復治療

提高自我感知的康復措施正在不斷探索中,改善自我感知的最佳干預方法仍沒有統一的結論。基于在線感知理論,先前存在的自我監控和自我評價的知識及概念隨時間推移和活動內化為經驗且相對維持穩定,對知識信息的處理,理解和整合信息,具有顯性和隱性機制[2,33]。顯性機制指自我、活動和環境之間的相互作用,通過自己或與他人一起觀察目標任務、回顧任務結果以及他人的反饋從而提升發現問題的能力。隱性機制指通過程序性非任務導向性的反復操作,自我監控和反思,從而識別問題。自我感知的治療策略大多從這兩方面進行探索,現有干預方法可大致歸納為認知相關策略、心理支持、游戲治療等。

3.1 認知訓練 元認知是認知的上層系統,負責控制、統籌、評估思維和行為。元認知訓練是一種常用的提高自我感知的訓練方法,在患者自我評估的過程中給予指導,并為任務執行存在的問題制定解決方案[34-35]。Kersey等[30]研究比較了直接技能訓練和元認知訓練對自我感知的影響,發現兩種方法在干預后3個月、6個月均提高了在線感知,雖然組間無顯著性差異,但元認知策略訓練組的患者策略行為持續改進,而直接技能訓練組則沒有,因此元認知策略訓練適用范圍更廣。元認知訓練能提高患者日常活動的獨立性,而提供反饋是元認知訓練的核心組成部分,反饋通常由治療師口頭或通過視頻提供,以提高患者的自我調控、自我感知,改善活動參與。

體驗反饋是在執行過程中,治療師提供及時的反饋從而幫助患者識別和糾正錯誤。口頭反饋則在任務結束后,就評分差異與患者具體討論,共同回顧整個任務過程,鼓勵、指導患者自我評價。Fleming等[35]研究將36名腦損傷后ISA患者隨機分到口頭反饋組和體驗反饋組,使用元認知策略訓練進行膳食準備任務。結果表明隨著時間推移,口頭反饋組自我感知提高在干預前后有統計學意義。但是與體驗反饋相比,口頭反饋在參與者自我評價的準確性上無統計學上的顯著提高。視頻自我示范 (videoself-modeling,VSM) 提供看得見和聽得見的有形證據,記錄患者做得好的地方以及可以改進的地方,患者和治療師就視頻中的行為表現進行討論。在日常活動中聯合VSM,有可能促進腦損傷患者準確的自我評估[36]。視頻反饋與其他反饋相比,視頻反饋組的患者持續表現出更大的在線感知提高[37]。

3.2 心理支持ISA患者常并發情緒問題,如抑郁、淡漠等。患者可能會錯誤地評價自己以及監控自身的行為,因此心理支持對于改善情緒問題是非常有必要的。心理支持包括健康教育、疾病科普、播放相關正向視頻、壓力管理、情緒控制策略等,促進腦損傷后情緒和功能改善[38-39]。Villalobos等[40]研究由神經心理學家開展小組治療,通過心理教育結合口頭反饋,結果表明接受干預治療的ISA患者在自我感知水平和功能結果方面比對照組表現出更大的改善,且自我感知的提高與功能結果的改善存在正相關(r=0.46,P=0.01)。Lundqvist等[41]通過在支持小組內完成教育和討論,包括腦損傷和自我感知的介紹、自我調節和壓力管理策略的科普、組內互動交流,顯著提高ISA患者的自我感知和策略行為。Combs等[42]研究發現基于小組形式的正念干預對腦損傷患者的情緒、注意力、自我感知等也具有積極作用。有研究比較了兩種團體治療的療效,一種以課程和協作討論當前功能障礙為主要形式,一種以角色扮演嘗試損傷前活動為核心,結果發現2組均有顯著效果,但是課程討論組在聽覺反應、詞匯運用方面以及情緒體驗上更好,角色扮演組在任務完成情況的認識方面更好[43]。

3.3 游戲治療 游戲療法較常規訓練更加有趣且對認知障礙、情緒障礙等有良好的促進作用。以數字棋盤游戲為主要干預形式,要求參與者正確回答卡片問題并盡快到達目的地[44]。 游戲有四類問題,分別是知識(解剖學或病理學問題)、推理(情境練習)、行動(角色扮演練習)、群體凝聚力(講一個笑話或謎語),在游戲過程中組間和組內可交流互動。研究結果發現,通過數字棋盤游戲,ISA患者對于軀體功能障礙、障礙帶來的影響以及長期規劃有了更深的認識,提高了社交技能,改善了行為表現[45-46]。目前游戲治療內容大都基于數字棋盤游戲,但是治療形式正在隨科技發展發生變化,在最初游戲基礎上增加了關于視頻游戲交互、虛擬現實技術等的探究,使得游戲內容呈現更加具象生動,有助于提高患者參與度與配合度。

目前最有效的ISA康復治療方式尚沒有定論,現有的治療方式大多基于自我感知理論基礎,從認知心理層面進行干預。不同的治療方式存在不同方面的缺陷:反饋策略的應用耗時較長,ISA患者往往因耐心和注意力不佳而難以保持,導致治療效果不佳;心理治療起效慢,需要長時間的隨訪,且目前研究尚未明確自我感知的時間自愈性與結果顯著性的關系;游戲治療研究較少,還需要更多證據支持。

4 總結

自我感知障礙涉及神經認知和心理學領域,是一個多維度且復雜的問題。ISA是腦損傷后認知功能障礙的特征之一,嚴重影響患者對于障礙的準確判斷,因此需要持續關注。目前,ISA主要通過神經影像學和功能行為進行評估。ISA與患者康復進展以及功能結局密切相關,盡管目前有研究證實以功能目標為導向的任務結合認知、心理干預能夠提高腦損傷患者的自我感知,但是,現有研究普遍存在樣本量小、評價標準不統一等不足。未來還需要更多大樣本、多中心的高質量研究,去探究腦損傷患者自我感知的康復,從而更有效地改善患者的日常生活活動能力,最大限度地實現回歸家庭和社會的最終目標。