影響脊髓損傷患者預后的營養相關獨立危險因素分析

成貴卿,孫曉龍,孫妙巧,徐沐蘭,吳相波,梁英,戴春秋,王虹,李寧,牛丹,張艷榮,袁華

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種致殘率高的中樞神經系統疾病。 SCI患者由于運動功能受限,胃腸功能受影響,常有肌肉減少、脂肪增加、新陳代謝率降低等表現,存在不同程度的營養不良[1]。研究表明康復階段忽略患者營養狀況,會增加病死率及并發癥發生的概率[2-3],因此監測營養狀況并及時糾正對SCI患者功能康復有重要意義。然而眾多營養相關指標中哪些與SCI患者功能預后關聯更為密切卻鮮有報道。本研究通過回顧性分析入院時臨床常用的營養指標,尋找與功能預后獨立相關的因素,為進一步指導臨床醫療與護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2022年7月空軍軍醫大學第一附屬醫院康復醫學科收治的SCI患者。納入標準:符合神經學分類國際標準中SCI的診斷標準[4];年齡≥18歲;住院時長不少于1周。排除標準:既往有營養不良病史;存在其他影響代謝的疾病,如甲狀腺功能亢進等;存在其他消耗性疾病或惡性疾病,如結核、腫瘤等;臨床資料及相關檢查不完整者。本研究獲空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批(KY20222096-C-1)。共納入195例患者。按照改良Barthel指數的平均相對功能恢復百分比(mean relative function gain, mRFG)分為mRFG≤0.5組(預后較差)和mRFG>0.5組(預后較好),2組教育水平有統計學差異(P<0.05), mRFG≤0.5組教育水平在高中及以下患者比例明顯多于mRFG>0.5組。在性別、年齡、吸煙、住院時長等方面沒有統計學差異。詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 確定相關營養指標,包括①血紅蛋白:低血紅蛋白是貧血的重要表現,貧血可能會干擾大腦、心臟和肌肉的氧氣輸送,從而導致身體功能下降,研究發現,低血紅蛋白個體的骨折風險顯著增加,心血管疾病的死亡率增加,說明血紅蛋白是不容忽視的一個指標。白蛋白、總蛋白:有研究發現,脊髓損傷患者低白蛋白血癥發生率較高,低蛋白水平(總蛋白、白蛋白和前白蛋白)與脊髓損傷患者不良結局有關,在營養支持中發揮重要作用,是需要重視的營養指標[5]。②血尿素氮:血尿素氮是體內蛋白質和氨基酸等代謝產物,從一定意義上講可以反應體內蛋白質分解代謝狀況,既往有研究用血尿素氮來預測脊髓損傷后ASIA評分,提示血尿素氮可能是影響預后的因素[6]。③血肌酐:有研究報導,脊髓損傷后,由于神經系統的阻斷,所累及的肌肉系統主動運動的絕對缺乏導致肌肉逐漸萎縮,內源性肌酐產生減少,造成脊髓損傷患者肌酐水平明顯低于正常人,因此血肌酐可能是其預后的影響因素。④谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉氨酶(aspertate aminotransferase, AST):肝臟是合成白蛋白的主要場所,蛋白是我們研究的主要指標,那么肝功能也可能是影響預后的因素[7];研究表明,肝功能指標可以參與構建模型預測脊髓損傷患者的預后[6]。由一名經驗豐富的康復醫生對納入患者連續性進行資料收集,包括性別、年齡、教育程度、吸煙、住院時長、脊髓損傷情況及血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、血尿素氮、血肌酐、ALT、AST等營養相關指標;同時收集患者入院及出院時改良Barthel指數。

1.3 評定標準 美國脊髓損傷協會損傷量表ASIA(the American spinal injury association)分級按是否完全性損傷分為ASIA A組和ASIA B/C/D/E組[8];對營養相關實驗室指標進行評估,血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L為低血紅蛋白[9];白蛋白<35g/L為低白蛋白[10];總蛋白<65g/L為低總蛋白[11];血尿素氮男性<3.1mmol/L、女性<2.6mmol/L為低血尿素氮[11];血肌酐男性<57 umol/L、女性<41 umol/L為低血肌酐[12];ALT男性>50 U/L、女性>40 U/L為高ALT[12];AST男性>40 U/L、女性>35 U/L為高AST[12]。采用改良Barthel指數平均相對功能恢復百分比(mRFG)來反應功能康復效果。計算公式為:(出院改良Barthel-入院改良Barthel)/(100-入院改良Barthel)×100%[13]。根據既往報道,mRFG>0.5才有較好的康復效果,因此本研究以0.5為截點,將mRFG分為mRFG≤0.5組(預后較差)和mRFG>0.5組(預后較好)[13-14]。

2 結果

2.1 2組患者入院時脊髓損傷及合并癥情況比較 2組患者入院時ASIA分級、損傷節段、損傷原因和損傷時間等方面無統計學差異,糖尿病、高血壓、冠心病、壓瘡、泌尿系感染等合并癥患病比例比較差異亦無統計學意義。見表2～3。

2.2 2組患者入院時營養指標單因素分析 2組患者入院時是否為低血尿素氮有統計學差異(P<0.05),mRFG≤0.5組低血尿素氮患者比例明顯多于mRFG>0.5組,其他營養指標比較差異無統計學意義。見表4。

表2 2組入院時脊髓損傷情況比較

表3 2組患者入院時合并癥患病情況比較 例(%)

表4 2組患者營養指標單因素分析 例(%)

2.3 多因素logistic回歸分析 根據上述單因素分析結果,教育程度、是否低血尿素氮有統計學差異(P<0.05)。為盡可能分析所有對功能預后有影響的因素,以P<0.10作為納入標準,將性別、教育程度、ASIA分組、是否低血紅蛋白和是否低血尿素氮納入多因素logistic回歸分析,mRFG≤0.5(預后較差)為陽性事件結局。結果篩選出影響SCI患者功能預后的危險因素為低血紅蛋白(OR=2.324,P=0.049)、低血尿素氮(OR=4.569,P=0.047)、教育程度(高中及以下,OR=3.173,P=0.015)。共線性診斷提示均無共線性問題。見表5。

表5 2組患者多因素logistic分析

3 討論

目前我國關于SCI患者營養狀態研究較少,缺少相關病例報導。患者營養狀況與進食情況、消化道功能、體力活動等情況相關,然而臨床上評估以上功能相較血液指標存在評估主觀、價格昂貴等不足。低血紅蛋白、低血尿素氮等血液指標較容易獲得,是對患者進行營養評估較直接有效的方式,在既往研究中也有廣泛應用[6]。

本研究使用mRFG來判斷功能預后。使用這一指標的優勢在于,能夠與入院和出院改良Barthel有很強的關聯性,反應患者功能恢復情況[16]。此外,既往研究發現利用mRFG作為結果指標,能消除潛在的上限效應,即高入院改良Barthel分數患者所能達到的康復效果與低入院改良Barthel分數患者相比是有限的,從而得到和產生對預后預測更準確的結果[14]。目前,許多預后研究在記錄入院改良Barthel后,單純使用出院改良Barthel作為判斷預后的衡量標準[17]。然而,二者是高度相關的,出院改良Barthel只能代表康復后的狀態,無法表現整個康復過程的效果;更無法體現出入院時的狀態,不能較好地反映康復過程。與出院改良Barthel指數相比,mRFG與入院狀態有更強的關聯性,更能反應患者功能恢復情況[13, 18]。

通過分析SCI患者入院時的一般情況、脊髓損傷情況、合并癥及營養相關指標,我們發現SCI功能預后與血紅蛋白、血尿素氮有關。mRFG≤0.5的患者低血紅蛋白發生率為37.7%,mRFG>0.5的患者低血紅蛋白發生率為22.0%,提示低血紅蛋白患者功能預后較差的概率較高,這與既往的研究結果類似[19-20]。根據世界衛生組織標準,貧血定義為血紅蛋白濃度女性≤120g/L,男性≤130g/L。貧血可能會干擾大腦、心臟和肌肉的氧氣輸送,從而導致身體功能下降[21], 既往研究表明SCI營養不良患者中貧血發生率明顯增加[22]。低血紅蛋白水平與心肌梗死、中風及心血管疾病的死亡率相關[23]。也有研究發現低血紅蛋白個體的骨折風險顯著增加[24],低血紅蛋白還是認知障礙和阿爾茲海默癥的危險因素[25]。此外,使用血紅蛋白可構建脊髓損傷預后模型,監測血紅蛋白濃度對于評估SCI患者營養狀況有重要意義[6]。本研究發現低血紅蛋白患者功能預后較差,進一步提示血紅蛋白水平可能是影響SCI功能預后的獨立相關因素。血尿素氮水平與SCI功能預后的關系既往文獻未見報道。本研究首次發現血尿素氮水平與SCI功能預后相關。血尿素氮是體內蛋白質和氨基酸等代謝產物,從一定意義上講可以反應體內蛋白質分解代謝狀況。體內尿素氮的生成是由氨基酸和鳥氨酸循環而轉變的。鳥氨酸循環中氨基酸的含量變化影響尿素氮的生成,使尿素氮濃度發生變化[26-27]。既往有研究發現,低血尿素氮與脂肪肝患病率增加有關[28]。研究顯示,血尿素氮水平與飲食密切相關,低蛋白飲食患者血尿素氮水平降低[27]。還有研究表明,高蛋白飲食血尿素氮濃度增高,對比低蛋白飲食,代表更好的營養狀態[29],其功能預后更好。所以血液尿素氮水平是機體蛋白質或代謝活躍程度的標志,提示其可能是影響SCI功能預后的獨立相關因素。此外,本研究也發現教育水平低的患者預后較差,這與既往研究相似[30]。有研究認為,教育水平與經濟水平是密切相關的,高學歷的患者經濟基礎較好,可以更及時地就醫,可以選擇更好的醫療資源[31]。也有研究發現,教育水平較高的患者更容易溝通和接受信息,在心理上更容易理解和遵守治療方案[32]。本研究進一步說明教育水平與SCI預后密切相關。

需要說明的是本研究還存在如下不足。首先,本研究為單中心研究,僅能代表該中心的SCI患者營養及功能預后情況,需要多中心、大樣本的研究進一步驗證本研究的結論。其次,本研究為基于病歷系統的回顧性研究,由于對缺失相關臨床實驗室指標的病例做了刪除,所以有部分臨床患者被排除在外,可能導致一定的選擇偏倚。但可以明確的是,SCI后營養監測極為重要,早發現,早處理,能很好地預防患者不良事件的發生,對于降低患者的發病率和死亡率風險有重大意義,尤其是對于低血紅蛋白和低血尿素氮患者預防不良預后結局更有意義。對于上述患者,是否可以通過給予預防性治療及糾正低血紅蛋白、低血尿素氮治療以改善最終功能預后,需要進一步臨床試驗的驗證。

綜上所述,低血紅蛋白、低血尿素氮和高中及以下教育水平是影響SCI患者功能預后的獨立危險因素,對于有這些危險因素的患者,臨床醫生應在入院時積極完善相關檢查,并同時給予營養支持及預防性治療,以避免營養不良事件的發生,提升SCI患者生活自理能力。