基于德爾菲法構建維持性血液透析患者營養素養測評問卷的研究

蘇銘鈺 方艷春 宋春蓮 田娟 付偉樂

(1.南華大學護理學院,湖南 衡陽 421200;2.邵陽市中心醫院,湖南 邵陽 422000;3.邵陽學院附屬第一醫院,湖南 邵陽 422000)

終末期腎臟病指各種原發性或繼發性慢性腎臟疾病,出現腎功能衰退,發展至終末期產生一系列癥狀或體征的綜合征[1]。主要治療方式為血液透析、腹膜透析和腎移植,其中血液透析最常見,約占92%[2]。血液透析的質量與營養狀況密切相關[3],我國維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者營養不良的發生率高達69.32%[4],加重了患者及家屬的疾病負擔、心理負擔和經濟負擔。營養素養指人們獲取、了解、掌握和評價各種與營養知識、技能、服務相關的信息,且能根據自身營養狀況做出準確應對方式的能力[5]。營養素養低會造成患者忽視營養,獲取知識少,影響透析質量和生活水平。研究[6]表明,當MHD患者獨立獲取營養知識,使用營養技能,解決營養問題時會提高其生活質量。因此,準確評估MHD患者的營養素養水平至關重要。目前我國鮮有針對MHD患者營養素養的專項研究,構建有效的MHD患者營養素養評價條目體系,是衡量個體患者營養素養水平的基礎。本研究通過文獻回顧、質性訪談等方式建立條目池,采用德爾菲專家函詢法,構建問卷,為MHD患者科學、有效地進行營養素養測評提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究共函詢來自復旦大學、華西醫院、武漢同濟醫院等單位的15位專家,其主研究要領域為醫療、營養、護理、管理、教育。納入標準:(1)從事血液透析、營養相關專業領域且工作年限≥10年。(2)本科及以上學歷。(3)中級及以上職稱。(4)知情同意,愿意參加本研究。排除標準:(1)不能按時返回修改意見者。(2)由于各種原因不能繼續進行函詢者。專家基本資料,見表1。

表1 專家基本資料(n=15)

1.2方法

1.2.1理論框架 以Nutbeam健康素養分層模型和知信行模式為理論框架[7]。健康素養分層模型分為功能性健康素養、互動性健康素養、評判性健康素養;其中功能性健康素養指閱讀健康信息和掌握相應技能,在日常生活中發揮作用;互動性健康素養指從不同形式的資源中獲取健康信息并理解含義,獨立應用;評判性健康素養指批判性地分析健康信息、解決生活中的健康問題,關注、支持健康實踐和政策活動;營養素養是在健康素養分層的基礎上拓展為功能性,互動性和評判性3個層次。知信行模式是一種獲取知識產生信念,改變行為的系統理論,認為知識、信念、行為三者相輔相成,廣泛應用于臨床。

1.2.2建立條目池

1.2.2.1文獻回顧 以”血液透析/維持性血液透析患者、營養素養/飲食”等為中文檢索詞,以“hemodialysis/End-stage renal disease、Nutrition literacy/Die”等為英文檢索詞,檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬方數據庫、中國知網數據庫(CNKI)、維普(VIP)等數據庫。檢索時間截至2021年10月30日。通過文獻分析,初步形成了營養知識、營養態度、營養評判、溝通能力、知識獲取能力5個維度、30個條目的問卷。

1.2.2.2質性訪談法 采用半結構訪談法法,以資料飽和為準,隨機抽取研究期間在院的13例MHD患者及6名醫護工作者進行質性訪談。根據研究目的、文獻回顧制定訪談提綱,訪談內容如下?；颊咛峋V:(1)您知道在進行透析治療后,營養飲食方面會有變化嗎?您能舉一些例子嗎?(2)當您遇到營養攝入問題時,應對方式是什么?(3)您一般通過什么方式了解血液透析營養知識?您在以上途徑學習過程中遇到哪些困難?(4)您還希望了解哪些血液透析營養信息?醫護人員提綱:(1)通常MHD患者會詢問哪方面的營養知識與信息?您認為患者應該掌握哪些營養相關知識?(2)您認為患者應該具備什么積極信念?(3)您認為患者對血液透析營養知識技能掌握情況如何?(4)您一般對患者建議哪方面的營養內容(最多建議)。訪談結束后,采用Colaizzi 7步法及Nvivo11軟件進行整理分析,增加了問題解決能力和營養技能2個維度,形成了7個維度40個條目的初始問卷。

1.2.2.3專家會議法 采取頭腦風暴的方式,邀請血液透析、營養管理、慢病管理等方面的15名專家,在示教室對初始問卷維度、條目進行補充和修訂,會議時長3 h,由研究者發放初始問卷,一名護理人員現場記錄各位專家的意見,將收集的意見進行匯總整理,結合文獻回顧、訪談內容進行修訂和補充,形成了7個維度43個條目的函詢問卷。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1發放函詢問卷 2022年4-6月采用電子郵件或微信方式發放2輪專家函詢問卷。第1輪專家函詢問卷包括3部分。(1)致專家信:簡要說明研究背景、目的、內容、意義、聯系方式、相關名詞概念、填表說明及時限。(2)專家基本情況調查表:專家的一般資料、判斷依據及專家對調查內容的熟悉程度評分。(3)MHD患者營養素養測評問卷初始內容:包括擬定的MHD患者營養素養測評初始問卷、各條目重要性和可行性評分及意見備注欄。第2輪函詢問卷包括2個部分:(1)致專家信。(2)問卷正文和第1輪專家意見及修改匯總。2輪函詢中15位專家均全程參與,問卷有效回收率均為100%,第1輪中有11名(73.3%)專家提出意見,第2輪中有5名(33.3%)專家提出意見。

1.2.3.2條目評分賦值 專家對條目重要性和可行性2個方面進行評價,采用Likert 5 級評分法,從“不重要”到“非常重要”,“不可行”到“非常可行”依次賦1～5分,設置專家意見修改欄和增加欄,請專家對條目內容進行修改與補充。重要性指該條目對MHD患者營養掌握的重要程度,可行性指該條目是否容易被客觀評價和實施。

1.2.3.3條目篩選 以條目均分<3.5分且變異系數>0.25時為排除標準[8]。每輪函詢中,專家可對條目進行修改與刪減,將上一輪所有專家提出的意見以匿名的形式整合然后反饋給每位專家,開展下一輪評價與篩選,綜合專家意見形成新的問卷。

1.3統計學分析 采用Microsoft Office Excel 2016和IBM SPSS Statistics 22.0軟件包進行數據錄入與處理。專家人數占比用百分率表示;專家積極性用問卷回收率和意見提出率表示;專家的權威程度(Cr)根據專家對條目熟悉程度(Cs)和判斷系數(Ca)進行自評,計算方法為:Cr=(Ca+Cs)/2,Cr>0.8表示權威程度高[9]。專家意見的集中程度用均數、標準差和滿分比表示。專家協調程度用變異系數(CV)和肯德爾協調系數(Kendall′sW)表示,P<0.05為差異學具有統計學意義。

2 結果

2.1第1輪函詢 (1)維度修改:合并及修改了3個維度,將“知識獲取”與“溝通能力”合并改為“信息互動”“批判性分析”改為“信息評判”“問題解決”合并至“營養態度”。(2)條目修改:合并及修改了23個條目,如將“我覺得飲食調節對血液透析有幫助”改為“我認為在進行血液透析時飲食調節和營養均衡很重要”“我愿意接受營養知識指導”改為“當遇到營養方面相關問題時,我會積極尋找答案”等。(3)條目刪除:刪除了2個條目。“我會在專業人員的指導下自己制定簡易食譜” “我知道在進行透析時,不能吃得太飽,會掉血壓”。(4)增加條目:增加完善了4個條目?！拔以敢饨邮芗胰说娘嬍潮O督和提醒” “我知道要少食含磷量高的食物,比如堅果類、雞蛋黃、肉湯汁、奶制品、雜豆、動物內臟、菌類、含磷加工食品等” “吃東西時,我會關注食品的營養成分表,如能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、鈉等含量” “我會考慮自身長期飲食偏好的合理性”。

2.2第2輪函詢 修改了5個條目,如“無論在家或者外出就餐我都能按照醫護人員的飲食要求去做”改為“無論在家或者在外我都能按照醫護人員的飲食要求去做”“我知道應以植物性脂肪為主,比如豆油、玉米油等”改為“我知道應以植物性脂肪為主,比如大豆油、玉米油、菜籽油等”。

2.3專家權威系數 經計算,本研究Cs=0.89,Ca=0.83,綜合Ca和Cs,獲得Cr值為0.86。

2.4專家函詢協調系數與集中程度 第1輪函詢條目內容重要性協調性系數為0.205,評價可行性協調系數為0.200;第2輪條目內容重要性協調系數為0.334,評價可行性協調系數為0.308。見表2。第2輪函詢條目內容重要性平均數為4.20～5.00分,CV為0.000～0.113,滿分比為0.20～1.00,函詢條目評價可行性平均數為4.13～4.93分,CV為0.052～0.116,滿分比為0.13～0.93。各條目的算數平均數、標準差、CV、滿分比等專家評分,見表3。

表2 維持性血液透析患者營養素養條目專家意見的協調系數

表3 第2輪專家函詢各條目專家評分情況

續表3 第2輪專家函詢各條目專家評分情況

3 討論

3.1MHD患者營養素養測評問卷具有科學性和可靠性 本研究遴選的函詢專家來自上海、武漢、成都等9個城市的三甲醫院及相關大學,專家具有豐富的臨床經驗與理論知識,熟悉MHD患者營養教育,工作領域涵蓋臨床血透、慢病護理、營養管理等方面,與研究內容密切相關,其中碩士及以上學歷11名(73.3%),在血透或營養等相關領域的平均工作年限約為20年,表明專家對本研究的理解較深入且實踐經驗較豐富,其意見具有較好的代表性;本研究在文獻回顧、質性訪談、專家會議的基礎上進行2輪專家函詢,2輪函詢問卷的有效回收率均為100%,提出建設性意見的專家分別為11名(73.3%)和5名(33.3%),表明專家有較高的積極性和關注度,專家函詢的Cr為0.86,表明專家具有較高的權威性和可靠性;2輪函詢內容重要性的Kendall′sW分別為0.205、0.334(P<0.001),可行性的Kendall′sW分別為0.200、0.308(P<0.001),表明專家意見較一致,函詢結果可靠。

3.2MHD患者營養素養測評問卷維度和條目具有合理性 國際上對營養素養測量有多種方法。營養素養評估工具評價個人閱讀、計算能力及健康飲食所需要的知識[10];營養素養量表評估患者營養素養與疾病間的關系及患者對營養信息的理解力[11];日本老年人營養素養量表用來測量老年人食物種類、自身所需能量計算、就餐用時等內容[12];本次研究基于德爾菲專家函詢,參考中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南[13]、Nutbeam健康素養分層模型[14]、知信行模式[15]、營養素養內容[16],把血液透析健康教育、問題決策和方法實踐作為營養素養評價的主要內容,涵蓋營養知識獲取、理解、評判與應用,以營養態度、營養知識、營養技能、信息互動、信息評判5個維度來評價營養素養。所有指標在“內容重要性”和“評價可行性”方面得分的平均分均>4分,CV均<0.25,便于患者進行自我評價,也適合醫護工作者對患者營養素養進行評判。

3.4MHD患者營養素養測評問卷具有實用性 國際腎臟營養和代謝協會指出MHD患者營養不良發生率高達75%[17],對患者而言,生活質量取決于血透質量,而血透質量與營養狀況息息相關。營養素養與個人健康飲食能力和健康飲食行為相連,能改善患者營養狀況,提高生活質量,優化健康結局。世界衛生組織《2016-2025年營養愿景和行動》[18]和我國《國民營養計劃(2017-2030年)》[19]要求將營養素養用于慢性病患者營養管理中,建議研究人員和臨床工作者采取措施幫助患者提升營養素養。目前國內外對MHD患者營養素養的研究仍處于起步階段,主要集中在營養素養與食品的關系,開發營養素養評價工具,但大多數評價工具主要用于普通人群,針對MHD患者這一特殊人群進行營養素養測評工具鮮見報道。因此本研究構建的MHD患者營養素養評價條目體系,衡量患者的營養素養水平,有針對性展開營養教育,提高其生存質量。對患者自身、醫護工作者和管理人員均具有參考價值。