智慧醫療在癌癥患者居家疼痛管理中的研究現狀

郭俊晨 諶永毅 龔有文

(1.湖南省腫瘤醫院,湖南 長沙 410006;2.南華大學護理學院,湖南 衡陽 421009)

癌癥已在全球范圍內被視為威脅人類生命健康的重要疾病之一,疼痛是癌癥患者最常見和最痛苦的癥狀之一[1]。《癌癥疼痛診療規范(2018年版)》[2]指出,晚期癌癥患者疼痛發生率可達到60%～80%。長期的癌痛折磨會導致患者產生心理負擔,造成生活質量下降[3],而有效的疼痛管理能使90%的癌癥患者疼痛程度減輕[4]。隨著癌癥患者生存周期的延長,居家鎮痛已成為患者疼痛管理的主要場所選擇[5]。然而,由于患者對疼痛管理的知識普遍缺乏[6]、自我監測以及服藥依從性較差[7];醫務人員難以獲取居家患者相關疼痛數據,不利于開展連續、動態且綜合的居家疼痛管理。智慧醫療最早起源于IBM提出的“智慧地球”戰略[8],作為一門將信息技術與生命科學融匯的學科,近年來在癌癥患者居家疼痛管理領域逐漸顯示出巨大的優勢。已有研究[9]證實,通過智慧醫療能夠實現醫務人員與癌癥患者的線上連接,提高居家患者接收疼痛管理信息的效率,有助于改善其疼痛管理結局。國內鮮有學者總結和分析智慧醫療在癌癥患者居家疼痛管理中的研究現況,本文就國內外智慧醫療在癌癥患者居家疼痛管理中和應用進展進行綜述,旨在為我國醫務工作者在居家疼痛管理中深入開發和規范化運用該類技術提供參考依據。

1 癌癥患者居家疼痛管理現狀

疼痛管理是癌癥診療的重要內容之一,為提高癌癥患者對居家疼痛管理的認知,改善患者生活質量,國外相繼推出了多形式的居家疼痛管理項目,主要包括斯坦福慢性病自我管理項目(rhronic disease self management program,CDSMP) 、癌痛自我控制計劃(PRO-SELF Pain Control Program,PRO-SELF PCP)及癌癥無痛生活健康賦權項目(Cancer Health Empowerment for Living without Pain,Ca-HELP)等,該類項目通過制定全面的居家管理方案,已被證明能夠大幅降低患者疼痛,提高其自我管理水平[10]。國內對于癌癥患者的居家疼痛管理仍處于探索階段,目前以醫院為中心的延續性護理及社區衛生服務機構的上門服務為主[11],主要內容有疼痛評估、用藥指導、情緒管理、家庭教育與支持等。在我國醫療資源分布不均以及供求失衡的背景下[12],傳統醫療服務模式和社會環境在一定程度上阻礙了癌癥患者居家疼痛管理問題的有效解決,研究[13]發現癌癥患者存在居家疼痛管理認知不足以及意識較低的問題,部分原因在于醫務人員往往未就該問題對其進行指導。因此,提高醫務人員對居家疼痛管理關注度以及知識技能水平的同時,采取更為便捷有效的管理方式是目前提高癌癥患者居家疼痛管理效果的關鍵。

2 智慧醫療在癌癥患者居家疼痛管理中的應用形式

2.1移動應用程序 移動應用程序擁有強大的專業數據和有效的互動反饋,具有監測患者生理指標、促進疼痛控制、定時提醒患者復診、推送健康教育知識等多種功能[14-15],目前在癌癥患者居家疼痛管理領域得到了較快應用。Agboola等[14]基于移動設備開發了“ePAL”應用程序,該應用程序實施多維管理,旨在提高患者疼痛管理的自我效能感。患者利用軟件可進行評估和反饋疼痛控制狀況,并支持疼痛信息獲取,醫務人員可在應用程序上進行疼痛追蹤、監督患者藥物服用狀況等。聶成梅[15]研發的“神龍掌上”應用程序,通過建立患者健康檔案、網絡個性化咨詢與指導、上傳疼痛日記以及推送健康知識等功能為居家癌癥患者實施全面的疼痛管理,有效提高了患者的遵醫行為及鎮痛滿意度。此外,Yang等[16]研發的“Pain Guard”應用程序包括患者端和醫護端,不僅易被患者認可接受,并且經濟實惠,有助于改善癌癥患者出院后的疼痛管理狀況。

2.2遠程信息系統 基于大數據和互聯網技術形成的遠程信息系統為癌癥患者居家疼痛管理提供了一種新的契機,具有快速識別患者疼痛狀況、實時調整鎮痛治療方案、改善患者生活質量等優點[16]。Allsop等[17]開發的以用戶為中心的“Pain Check”信息系統,允許癌癥患者利用系統在家中記錄自己的疼痛,醫護人員登錄系統在后臺查看患者上傳的數據,進行分析后提供個性化的疼痛管理建議,主要目的在于減輕患者自我報告的疼痛程度和心理困擾。

2.3虛擬現實技術(Virtual Reality,VR) VR是利用計算機技術人工構建的三維環境[18]。作為一種強大的非藥物治療方法,具有沉浸性、交互性和構想性等特點,其構成一般包括實時制作動畫的計算機、一組感官輸入設備、位置跟蹤器以及一個用于視覺輸出的頭戴式設備[19]。VR提供了一種臨場感,讓患者感覺自己是虛擬環境的一部分,結合互動場景以達到緩解疼痛的效果。House等[20]利用“BrightArm Duo”虛擬系統對乳腺癌術后發生疼痛的患者進行干預,通過系統內的多款定制游戲讓患者置身于一個多感官刺激的虛擬空間中,以達到降低患者疼痛強度的目的。此外,國際腫瘤援助基金會(National Tumor Assistance Foundation,ANT)利用VR技術設計的感知系統在居家癌痛患者中也得到了較好的應用,患者佩戴虛擬頭盔后融入系統設置的特定場景中,通過充分調動個人的視覺、觸覺與聽覺來降低疼痛感知程度[21]。值得注意的是,國內運用VR技術對癌癥患者實施居家疼痛管理的相關研究目前尚未檢索獲得,我國學者可參考國外經驗,在深入開發VR技術的基礎上注重延長其對疼痛緩解的時間,以作為癌癥患者居家疼痛管理的有效輔助手段。

2.4可穿戴監測設備 可穿戴監測設備以生物傳感器為核心,通過傳感器接收患者的生理數據和身體活動信號,對數據進行整理、評估和分析后可將結果呈現到設備界面或傳輸到終端[22]。深橫膈膜呼吸已被證明可以減輕癌癥人群的疼痛[23],Alberts等[24]為癌痛患者提供的“the Spire Stone ”可穿戴呼吸監測設備,通過感知軀干的相對變化來測量呼吸膨脹和收縮,并自動識別患者的呼吸速度,當呼吸異常時,設備能夠發送“緊張”警報以提醒患者調整呼吸,進而達到降低疼痛的目的。此外,Pavic等[25]為居家患者提供的可穿戴手環,通過捕捉疼痛改變,傳感器可將每日記錄的健康數據輸送到特定的軟件程序終端,以實現對患者的疼痛管理。總體而言,該類設備有助于優化醫療資源的配置,但目前國內外關于將可穿戴監測設備利用至居家癌癥疼痛管理中的可行性研究還較缺乏,研究樣本量小,尚不能證明在大樣本人群中的效果,因此未來需進一步構建研究方案以證明其在癌癥居家疼痛管理中的運用優勢。

3 智慧醫療在居家癌癥患者疼痛管理中的應用內容

3.1疼痛評估和監測 高效、精準的疼痛評估是實施癌癥患者居家疼痛管理的前提,目前對癌癥患者實施評估的內容主要包括生理評估,如疼痛的強度、性質和位置等;其次是心理評估和生活干擾評估[26]。為記錄癌癥患者發生爆發痛的情況,Villegas等[27]、胡薇薇等[28]均設計開發了可支持疼痛動態評估的APP,醫務人員通過系統終端關注患者疼痛變化趨勢,根據疼痛數據督促患者規范服藥,從而實現對癌痛患者的全程管理,對臨床實踐起著積極的指導作用。作為疼痛管理中的重要內容之一,疼痛監測主要目的是早期發現患者疼痛嚴重程度,增加其疼痛治療的充分性[29-30]。將智慧醫療技術運用到癌癥患者疼痛監測中,不僅能提高患者對居家疼痛管理的自我意識水平,且能降低其對再次疼痛評估回憶的不準確性。Knegtmans等[29]證明家庭遠程監測有助于提高患者對疼痛及其管理的認識,與Besse等[30]研究結果一致。Oldenmenger等[31]結合疼痛日記、遠程咨詢等功能設計的網絡應用程序在癌痛患者中同樣被證實具有較高的可行性。劉倩等[32]開發的疼痛自我管理APP不僅方便患者每日上傳相關數據,并且后臺根據患者數據內容可自動形成疼痛圖表。當患者疼痛狀況發展改變時,醫護端則會實時形成對應的預警信號,以提醒其快速處理。

3.2隨訪與宣教 對居家癌痛患者提供隨訪支持是進行疼痛管理的重要手段,目前以遠程信息系統為代表的智慧移動工具在隨訪管理中展現出明顯的優勢。Mooney等[33]開發的“Symptom Care at Home”系統支持癌癥患者在居家環境中自我癥狀報告,系統根據患者報告分數能自動提出對應建議,為隨訪管理創造了一個良好的支撐條件。丁群芳等[34]設計的癌癥疼痛管理隨訪系統能夠自動計算患者出院后的隨訪時間,并關聯患者獲取隨訪時所需的基本信息,確保隨訪內容格式化和個體化,且疼痛隨訪完成率和及時率能實時監控,其結果顯示癌癥患者疼痛控制護理質量和滿意度均得到提高。基于智慧醫療技術開展健康教育也已被證實能夠提高居家癌癥患者應對疼痛的能力,促進其對疼痛管理的認知。Kelleher等[9]利用遠程視頻等技術對偏遠地區的癌癥患者進行為期8周的疼痛應對技能訓練指導,包括疼痛相關概念講解、轉移疼痛方法、如何使用視頻在家實踐等,結果表明,使用遠程技術能夠增加偏遠地區癌癥患者對疼痛的認知程度,大幅度改善疼痛管理結局,與Somers等[35]研究結果一致。陶劍芳等[36]借助微信平臺對癌痛患者進行每3 d 1次的健康教育,內容包括疼痛評分、阿片類鎮痛藥物相關知識、中醫養生等,并同時告知患者如何利用微信及時反映自身的疼痛管理狀況,有效調動了患者治療的依從性。

4 智慧醫療在癌癥患者居家疼痛管理中的應用困境與對策

4.1個人信息安全無法保障 移動設備安裝軟件可能會涉及到患者的隱私安全問題[37],如何確保患者個人信息不被泄露仍是當前智慧醫療技術發展所面臨的核心問題。目前各類軟件在對接時尚未形成統一的質量評價體系,個人信息安全無法保障。因此作為平臺開發者必須加強軟件的質量管理建設,指導患者和醫務人員學會識別和處理設備狀況,組織開展相關專業技術培訓,制定應急預案,避免信息泄露。

4.2特殊群體適用性不足 回顧以往文獻,癌癥患者人群分布從兒童到老年不等,尤其是老年患者對智能軟件的使用能力及接受度較年輕群體差[38]。因此建議相關學者在開發的過程中重點關注這2類人群對智慧醫療技術的使用態度,對于兒童患者根據其身心發展規律可將軟件游戲化,多使用簡單易懂的圖畫幫助其理解;對于老年患者應盡可能簡化軟件操作流程,設置放大字幕、自動語音識別等功能幫助老年人跨越“數字鴻溝”,積極參與到疼痛管理中。

4.3癌癥疼痛管理專科護士匱乏 護士作為疼痛管理的主要實施者,承擔評估患者疼痛狀態、落實具體鎮痛措施等多項任務。截至2020年底,我國官方數據顯示全國護士注冊總人數均為470.9萬人[39],但腫瘤專科護士的發展目前尚處于探索階段[40],面對龐大的癌癥患者人群,難以實現服務供需平衡。因此未來還有待相關醫療機構合理優化人力資源配置,加快培養出具有扎實的智慧醫療管理理論基礎和擁有豐富實踐技能的疼痛管理專科護士,以滿足患者的需求。

5 展望

《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》[39]明確提出需要充分借助云計算、區塊鏈和移動互聯網等信息化技術促進護理事業發展。智慧醫療作為目前最具有發展前景的創新技術之一,為建立癌癥患者全人全程疼痛管理體系提供了新思路與新方法。但在發展的過程中也面臨著一些問題亟需深入思考,如何帶動智慧醫療在腫瘤領域的穩定發展是今后我國學者研究的努力方向。一方面深入了解患者參與信息化背景下護理服務的意愿以及影響因素,根據患者反饋結果制定可行的策略;另一方面不斷加強多學科團隊建設,借鑒國外經驗,結合我國文化與政策背景構建科學化、規范化的線上服務流程與質量管理體系,最終實現智慧醫療在腫瘤護理事業的高質量發展。