糞菌移植治療孤獨癥譜系障礙兒童的護理

林琳 莫潔玲

(廣西醫科大學護理學院,廣西 南寧 530021)

孤獨癥譜系障礙 (autism spectrum disorder, ASD)是一類中樞神經系統發育障礙疾病,其核心癥狀表現為社交溝通障礙、興趣狹窄和刻板行為[1],全球發病率呈上升趨勢。2020年,復旦大學附屬兒科醫院、國家兒童醫學中心王藝等[3]調查我國ASD發病率為0.7%[2]。ASD被認為是由多種因素導致,其中遺傳、發育和環境因素可能是主要影響因素。盡管確診第一例ASD至今已經過去了70多年,但人們仍不明確ASD的發生原因,無特異治療核心癥狀的方法,主要以康復治療為主,藥物治療為輔[4]。隨著腦腸軸概念的興起,近些年,從調節腸道菌群來治療ASD開始受到關注。腦腸軸是一種中樞神經系統和腸道之間的雙向調節作用機制,在這機制中,重要的一環是腸道菌群[5]。如果腸道菌群明顯改變,則通過腦腸軸機制影響大腦的認知、學習和記憶等功能,從而可能導致ASD癥狀的出現[6]。有小鼠實驗研究[7]表明,通過改變小鼠的腸道菌群可導致小鼠的行為出現異常,表現出類ASD的癥狀。張瑜等[8]研究發現ASD患兒和健康兒童的腸道菌群在部分門水平和菌屬水平上有明顯差異,而且部分異常的腸道菌群和ASD患兒的癥狀有正相關聯系[9]。這些都給通過腸道菌群調節ASD癥狀提供了科學依據。糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)通過重建患兒腸道菌群,從而達到對腸道內外疾病治療的目的,即從健康人群糞便中獲取功能性菌群并通過口服膠囊、鼻胃管或十二指腸管、胃腸鏡、灌腸等方法將其移植到患兒消化道內[10]。已有研究[11-12]證明,通過口服膠囊或者類似保留灌腸的途徑對ASD患兒實施FMT,胃腸道癥狀和部分ASD 核心癥狀有明顯的好轉,且無嚴重不良反應。沈伏琳等[13]發表了使用經內鏡腸道植管術對ASD患兒進行FMT治療后好轉的報道,并提供了相關的護理措施參考。臨床上還有將鼻腸管[14]、結腸鏡[15]等技術應用于FMT治療腸道內疾病的護理研究報道,結果均表明科學、舒適的護理措施保證了FMT的順利實施,提升了治療效果,有效地降低了患者不良反應的發生率。盡管一些關于FMT共識中有提到灌腸技術也可以實施FMT[10],但目前鮮有通過保留灌腸技術實施FMT用于臨床疾病治療的護理報道。廣西婦幼保健院兒二科在2019年1月-2023年3月使用保留灌腸對19例ASD患兒實施FMT,通過對患兒的精心護理,癥狀明顯改善,現將治療過程與護理經驗總結報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 19例ASD患兒中,男性16例、女性3例。首次接受FMT的年齡為2歲5個月～8歲7個月,平均年齡為(5.03±2.01)歲。所有患兒均有社交障礙表現和興趣狹窄,無法和同齡兒童建立友誼;17例患兒完全無目光交流,15例患兒無語言交流能力,4例患兒脾氣暴躁,2例患兒嚴重納差,1例患兒有嚴重的挑食、偏食,1例患兒有嚴重的刻板行為(每日強烈要求洗澡10次以上)。本組病例中,每位患兒接受2～7個療程以上的FMT,共進行了92個療程,合計實施FMT431次。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核(編號:2015-28),所有患兒家屬均簽署FMT治療的知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1活菌懸液的制備 根據ASD患兒的體重,按照5 mL/kg的量確定進行FMT需要的活菌懸液劑量,每克糞便使用5 mL的生理鹽水進行混勻,充分混合后制成均勻的懸液,使用3層無菌紗布過濾2次[13],即可獲得操作用的活菌懸液,用甘油注射器抽吸好備用。

1.2.2實施FMT操作 按照保留灌腸法(每日1次,5日為1個療程)將活菌懸液推注入患兒腸道內,為便于對患兒病情的觀察,操作選擇在白天進行。活菌懸液與室溫一致即可。家長對治療效果滿意后可停止。

1.3結果 19例患兒均沒有出現嚴重不良反應,2例無明顯改變,17例患兒癥狀明顯好轉。(1)2例嚴重納差的ASD患兒,均表現為沒有主動進食的意愿,在父母強烈要求下,每日僅進食幾口米飯,1例是7歲7個月的患兒,治療前體重為17.5 kg,屬中度營養不良,進行FMT后食欲逐漸增加,接受第1個療程糞菌移植后患兒體重減輕的情況停止,2周后隨訪,體重為21 kg;另一例為5歲9個月的患兒,治療前體重為14 kg,接受第1個FMT療程,1個月后隨訪,患兒體重為18 kg。(2)具體癥狀好轉情況如下:12例患兒與人交流時有短暫的目光交流;11例患兒語言明顯增多;5例患兒經過治療后能和熟悉的人或同齡人玩游戲,建立較為簡單的社交;3例患兒脾氣由暴躁轉為溫順。1例挑食、偏食的患兒在接受第2個療程的FMT后,挑食、偏食行為明顯改善,由以前的抗拒進食蔬菜改變為能進食小半碗蔬菜。有4例患兒在FMT治療后,學習能力明顯改善,2例患兒學會了一些簡單的家務,如切菜、拖地板和洗碗等;另2例患兒學習態度上有了明顯的轉變,由治療前的逃避學習改變為主動找看圖識字的書學習或者獨立完成特殊學校布置的作業,如抄寫數字、拼音等。1例有嚴重刻板行為的患兒,治療前每日洗澡10次以上,治療后改善為每日只洗澡1次。1例患兒在進行FMT兩次后家屬反饋語言較前豐富,但在出院5 d后逐漸恢復至進行FMT之前,隨后縮短治療間期,1個月后隨訪,該患兒能維持改善的癥狀。

2 護理

2.1操作前護理

2.1.1供體的選擇 供體的選擇關系到整個FMT治療的成敗,需要謹慎對待,嚴格選擇。對于接受FMT治療的患兒而言,供體應滿足以下條件[14]:(1)優先選擇患兒同胞、同性別、同年齡階段、正常生長發育的生理健康和心理健康的兒童。(2)供體性格活潑開朗、性情和順、善于表達、熱愛體育運動等。(3)供體生活作息規律、飲食均衡,不挑食、不偏食、不暴飲暴食。(4)排除有胃腸道疾病或經消化道傳播的疾病、血液傳播的疾病和其他傳染性疾病、家族性自身免疫性疾病、精神類疾病等。(5)3個月內未服用抗生素。(6)符合前面條件的供體,需經專門的、有移植經驗的副主任醫師職稱以上的醫師,進行一個醫學面試以排除病史和潛在的危險因素。首次進行FMT時,由醫護人員分別核對供體信息,護理人員根據供體選擇的前5點內容進行初篩,隨后由專門的醫師進行更為細致深入的醫學面試,1共對供體信息進行2次評估,以確保供體糞便來源的有效性和安全性。2次評估無誤后,登記供體的姓名、性別。每次留取糞便前后均核對供體姓名、性別和近期有無感染性疾病或者傳染病的發生。

2.1.2對ASD患兒的評估 在進行FMT操作前,由主管護士對ASD患兒進行病情評估,主要內容包括,(1)生命體征:操作前,嚴密評估ASD患兒生命體征,如出現體溫升高、血壓異常等情況,則需要中斷FMT。(2)患兒的ASD癥狀:每個ASD患兒表現的核心癥狀均有不同,詢問家長每一位患兒的核心癥狀表現,并做好記錄,便于對治療效果的評價和出院隨訪追蹤。在核心癥狀評估時,護士聽完家長的描述,自己當場和患兒互動核實一遍。如輕呼患兒名字,觀察患兒有無反應,是否有目光交流;示意和患兒握手、擊掌等交流,看患兒是否能遵從。(3)患兒的伴隨癥狀:了解患兒消化道情況,如有無便秘、腹瀉等情況,如患兒近期有感染性的胃腸道疾病,則需中斷FMT操作。(4)患兒的睡眠情況:大部分ASD患兒均伴有睡眠障礙,保證患兒治療期間的睡眠,有助于情緒的穩定。(5)患兒的學習情況:具體了解患兒的學習情況,比如患兒會讀的古詩詞、會唱的兒歌、是否會加減法或者是否會數數。所有記錄數據要客觀真實,可直接記錄家長原話,每次評估的數據來源于同一名家長。

2.1.3為患兒提供合適的住院環境 根據患兒的年齡和癥狀表現選擇合適的病房,盡量安排和同類型患兒居住在一間病房。如果患兒有攻擊性行為、大聲尖叫等不良行為,則需挑選單間病房給患兒及家屬居住,避免ASD患兒在住院期間影響到其他患兒,也可減輕ASD患兒的家長需要面對其他疾病患兒及家長的不理解時產生的心理壓力。如果患兒沒有不良行為,在沒有同類型患兒住院的情況下,可選擇年紀相仿、沒有感染性疾病或傳染病的患兒同住。在安排病房時要考慮到為患兒創造社交鍛煉的機會,增加與同齡人玩耍,讓患兒感受到與人交往的快樂可促進患兒交際能力的恢復[15]。在患兒住院期間,不建議將ASD患兒和嬰兒安排同一個病房,因為嬰兒的哭鬧會增加ASD患兒的煩躁情緒,而且還可能影響到ASD患兒夜間的睡眠質量。本報告19例患兒中,在和其他疾病的患兒居住的9例ASD患兒中有3例ASD患兒能在母親的指令下和同室患兒進行簡單的交往,比如有遞玩具、分享小零食和同室患兒打招呼等行為,有1例患兒會模仿同室患兒玩以前沒有玩過的小汽車玩具。

2.1.4操作前宣教和心理護理 糞便作為排泄物,大部分人都會有一些不良的心理影響[16]。因此,宣教時既要做好患兒家屬知識宣教,還要注意心理宣教。主管護士主動向患兒及家屬講解糞菌移植的操作方法、目的和治療原理,消除患兒及家屬對糞便的排斥感和對該侵入性操作的擔心,與家屬交流其他糞菌移植者的體驗,向家屬展示FMT治療ASD的報道,及時根據患兒癥狀的正向改變給予患兒家屬正面的鼓勵,多向患兒家屬介紹其他患兒接受治療后的正向改變,增加家屬對FMT治療的信心。在與患兒及家屬交談中要認真傾聽,注意他們的反饋,允許他們表達內心的感受和一些負面的情緒,并給予正面的指導。本研究19例ASD患兒的家長在治療前均表示對治療方法和原理有疑慮,經過上述方法進行宣教溝通后,均積極配合治療,有2例家屬自愿提供患兒接受FMT前后的表現視頻,為后面接受治療的患兒做榜樣。

2.1.5操作前的飲食指導 在患兒接受FMT治療期間飲食要有規律,選擇清淡、少纖維、營養豐富和易消化的食物,如瘦肉粥、湯米粉或者湯面條等,不要在治療期間給患兒添加以前未吃過的食物。操作前1 h給予開塞露輔助排便,避免患兒在操作后過早排便,延長活菌懸液在患兒腸道內保留的時間。在本研究中,17例患兒在FMT操作后均可保留活菌懸液在腸道內直至次日清晨方排便。2例患兒曾在操作2 h后有過1～3次的排便行為。

2.1.6留取糞便的護理 護士提醒協助留取糞便者需清潔雙手,供體排空膀胱后,用生理鹽水清洗肛周,將大便解至剛打開的一次性無菌治療碗中。糞便要立即通知操作護士收取,及時制備活菌懸液。

2.2操作中的護理

2.2.1實施FMT和操作中的觀察 配置好活菌懸液后,由護士帶領ASD患兒至移植室。不過早將患兒帶至移植室附近等候,減少患兒接觸活菌懸液的時間,避免活菌懸液的異味造成心理的不適和抵觸感。患兒采取俯臥位,墊高臀部,操作助手給予患兒心電監護儀進行心電監測和指脈氧監測,操作者以肛門為中心用碘伏消毒患兒整個臀部及大腿上1/3處,注意要消毒大腿內側。消毒后立即鋪上孔巾,按照保留灌腸的方法,使用22號尿管自肛門插入約30 cm,將已經抽取好活菌懸液的甘油注射器連接尿管后緩慢推注,推注速度為50 mL/3～5 min。放置尿管或推注活菌懸液不暢時,均可參照保留灌腸的方法處理。操作時,注意觀察患兒的生命體征和面色,注意保暖及保護患兒隱私。如果患兒有抗拒現象,操作助手可適當約束患兒,哼唱患兒熟悉的兒歌、朗誦患兒熟悉的詩詞或者和患兒共同數數等,轉移患兒的焦慮和恐懼感。如患兒出現明顯抗拒,操作者和操作助手要注意排除患兒是否存在腹部不適的因素。本研究中大部分患兒均能順利完成FMT操作,有1例患兒在實施FMT過程中反應劇烈,曾兩次抗拒該項治療操作,中止操作后給予患兒安撫,將其帶回病房,拿出患兒熟悉的玩具供其玩耍,患兒情緒可恢復平穩。但該患兒家屬在患兒無法順利完成FMT操作的當天有明顯的挫敗感和焦慮感,此時護理人員及時發現,并向家屬做好解釋和疏導,鼓勵家屬支持患兒繼續接受治療。在醫護人員加強與患兒溝通后2～3 d再次進行FMT,患兒表現較為配合,能順利完成操作。

2.3操作后的護理

2.3.1操作后的體位護理 操作完畢后,囑患兒家屬捏住患兒臀部約5 min,防止患兒過早排出活菌懸液,繼續俯臥位、心電監測和指脈氧監測6 h,墊高臀部,操作后2～6 h盡量保持不排便。在患兒維持俯臥位期間,可給予患兒喜歡看的電視節目或者圖書幫助患兒轉移注意力,推遲排便時間,延長活菌懸液在腸道內的保留時間。

2.3.2病情觀察 密切觀察患兒生命體征、排便情況、全身癥狀與胃腸道癥狀等,如有無發熱、腹瀉、腹痛、腹脹等。住院期間,還應關注每一位患兒具體的ASD癥狀表現和伴隨癥狀,同時做好記錄。在FMT治療過程中,有2例患兒出現發熱,1例體溫不超過38 ℃,給予一般物理降溫(降溫貼)后,24 h癥狀可緩解;另一例患兒感染了皰疹性咽峽炎,給予對癥治療后72 h癥狀緩解;體溫平穩72 h后均可繼續接受FMT治療。1例患兒出現腹瀉,經實驗室檢測后診斷為鼠傷寒沙門菌腸炎,將留取的活菌懸液送檢,排除是供體糞便所導致,該患兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復后,經醫生評估繼續再進行FMT。

2.3.3飲食護理 操作后即可進食流質或半流質飲食,隨后可常規飲食。

2.3.4其他 每次操作后用無菌器皿留取當日制備的活菌懸液3～5 mL,做好標識,經雙人核對后放置超低溫冰箱中(-80 ℃)保存,以備患兒出現消化道癥狀或其他癥狀時,可追蹤是否為活菌懸液所導致。

2.4出院后隨訪 患兒出院1周、2周和1個月由專人進行電話隨訪,詢問患兒癥狀表現及有無不良反應,并記錄。19例患兒經過隨訪發現2例患兒癥狀改善不明顯,16例患兒治療后所有改善的癥狀均能維持。曾有1例患兒在進行FMT出院后3 d,癥狀恢復至FMT治療之前,及時匯報醫生后,縮短患兒治療的治療間期,在3個療程結束后,每次隨訪發現改善的癥狀都可以保持。

3 討論

3.1經保留灌腸法行FMT治療ASD的優勢 ASD是兒童致殘的重要原因之一,目前全球發病率呈上升趨勢。自從腦腸軸的提出和腸道菌群研究的深入,無數學者開始將目光投向通過調節腸道菌群達到治療一些神經系統疾病的目的。調節腸道菌群的主要治療手段有益生菌治療、益生元治療和糞菌移植治療,與前兩種方法不同,糞菌移植治療能夠轉移大量的菌株、多種類的菌群與菌群代謝產物,有利于移植菌群的存活和定植[17]。相較于口服膠囊、經結腸鏡、經內鏡腸道植管術和留置鼻胃管等方法實施FMT,經保留灌腸實施FMT治療,對ASD患兒的刺激較小,無需考慮患兒有無吞咽障礙或者吞咽困難,也無麻醉風險與留置管道給患兒帶來的不適感,是一種安全有效且容易操作的治療方法。

3.2保留灌腸法FMT治療ASD患兒的護理重點措施 我國首例開展的FMT報道于2013年[18],是用于克羅恩病的治療,距今不過10年余。本文中的ASD患兒家屬均表示在此之前沒有聽聞過FMT操作,對治療效果更是抱著半信半疑的態度。大部分家長還表示之所以選擇FMT治療,是因為患兒自確診ASD后進行康復干預效果一般,才抱著試一試的態度前來就診。因此,護士的操作前宣教和知識宣教非常重要,要認真對待入院宣教和出院后的隨訪,增強患兒和家屬繼續治療的信念。醫護人員在和患兒家屬交談時也應注意自己的遣詞用句,盡量回避一些給患兒家屬感官帶來不良感受的詞語,如“糞”“便”等詞語,在治療過程中也盡量避免患兒及家屬在操作前接觸活菌懸液,以免給視覺和嗅覺帶來不良的刺激[19]。此外,還要具體細致地觀察患兒病情,及時發現不良反應,并進行處理。

綜上所述,FMT在我國用于臨床治療疾病時間比較短,很多技術和操作規范都在不斷完善中,我們也在臨床實踐中不斷積累并總結經驗,為接受保留灌腸法行FMT治療的ASD患兒提供更優質的護理服務。在行糞菌移植期間,根據患兒癥狀提供科學的、精準的護理措施,能保證治療的順利實施,提高糞菌移植的治療效果,改善患兒ASD的癥狀,最終提高患兒的生活質量,減輕家庭和社會的負擔。