安寧療護護士睡眠障礙預測模型的構建

張鑫宇 張磊

(錦州醫科大學護理學院,遼寧 錦州 121001)

睡眠障礙是由各種因素引起的睡眠模式紊亂,主要表現為入睡困難、夜間睡眠中斷和睡眠顛倒等[1]。安寧療護是一種多學科合作的實踐模式,旨在改善臨終患者及其家屬的生活質量。近年來,我國逐漸重視安寧療護的發展,而安寧療護護士作為安寧療護服務隊伍中的中堅力量,應以其較高的服務素質和專業性的服務技能來滿足安寧療護服務建設的需要[2]。相關研究[3]表明,安寧療護護士照護終末期患者時軀體、情感和精神上承受較大的壓力,其睡眠障礙發生率較高。良好的睡眠質量是護士為終末期患者提供最佳護理的關鍵,因此對安寧療護試點病房護士睡眠障礙的風險篩查及早期干預至關重要。然而,我國對安寧療護試點病房護士的研究較少,并且在護士睡眠問題的研究中也僅局限于現狀調查。在“精準醫療”時代,預測模型能利用各種可收集的信息,直觀地展示疾病發生的概率,并提供預測[4]。相比靜態列線圖,動態列線圖能生成在線評分系統,是臨床醫生根據患者的疾病特征進行可視化、快速風險評估的良好工具[5],故本研究通過對安寧療護試點病房護士睡眠障礙影響因素的探討,采用動態列線圖建立風險預測模型為早期識別并預防護士睡眠障礙的發生提供相關依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法,選取2021年3-7月遼寧省中國醫科大學附屬盛京醫院、北部戰區總醫院、遼寧省金秋醫院、沈陽市安寧醫院、遼寧省腫瘤醫院、錦州醫科大學附屬第一醫院安寧療護試點病房以及老年科228名護士作為研究對象。采用Logistic自變量事件數法計算樣本量,即納入最終模型的每個預測因子需至少10例陽性數[6]。本研究預計納入7個因素,則至少需要存在睡眠障礙護士70人,根據護士睡眠障礙發生率為76.53%[7],考慮10～20%的失訪,因此樣本量最小為[(7×10)÷76.53%]×(1+20%)=110例。本研究納入的樣本量符合要求。納入標準:(1)知情同意并且自愿參加本項研究。(2)獲得護士執業證書并且注冊。(3)從事終末期及老年患者的安寧療護工作。排除標準:(1)在單位實習或進修護士。(2)工作時間少于1年者。本研究經錦州醫科大學醫學倫理委員會批準(審批號:JZMULL2022034)。

1.2方法 在查閱文獻的基礎上,參考國外安寧療護護士睡眠質量相關研究并結合本土化特點,采用專家會議法確定本研究可能危險因素。

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、生育狀況、慢性病、任職方式、上班時是否喝茶或咖啡、是否參加安寧療護培訓以及是否倒夜班等。

1.2.1.2職業倦怠量表(maslach burnout inventory,MBI) MBI由美國心理學家Maslach和Jackson[9]于1986年編制成,共有22個條目,包括3個維度:情感衰竭、去人格化和個人成就感。采用Likert 7級評分法,得分越高表明其職業倦怠水平越高,臨界值標準:情感衰竭得分≥27 分,去人格化得分≥8分,個人成就感得分<24 分。無職業倦怠:3 個維度均沒有達到標準;輕度職業倦怠:任意1個維度達到標準;中度職業倦怠:任意2個維度達到標準;重度職業倦怠:3個維度均達到標準。MBI總量表Cronbach′s α系數為0.84,分量表Cronbach′s α系數為0.82～0.88[8]。

1.2.1.3疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14) FS-14由Tndie等[9]專家于1992年編制成,包括2個維度共14個條目:軀體疲勞(1～8)、腦力疲勞(9～14),根據其內容與研究對象實際情況的符合與否,回答“是”或“否”。軀體疲勞、腦力疲勞滿分分別為8分、6分、14分,得分越高表明其疲勞水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.809[9]。

1.2.1.4醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) HADS由Zigmond和Snaith[10]于1983年編制成,包括2個維度共14個條目:焦慮(8～14)、抑郁(1～7)。HADS 評分總分≥8分為可疑焦慮抑郁患者,得分越高表明其焦慮抑郁水平越高。HADS總量表Cronbach′s α系數為0.879,分量表Cronbach′s α系數為0.806[10]。

1.2.1.5匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index ,PSQI) PSQI由Buysse等[11]學者于1989年編制成,參與計分的條目共分為7部分:睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,采用Likert 4級評分法,評分>7分表示存在睡眠障礙,得分越高表明其睡眠質量越差。該量表Cronbach′s α系數為0.726。

1.3資料收集方法 研究小組成員使用統一的指導語說明問卷填寫方法及目的,由研究對象自行填寫。所有問卷現場發放并收回,共發放問卷240份,剔除漏答以及出現矛盾選項的問卷,最終收集228份有效問卷,問卷有效回收率95%。

1.4統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。分類資料用頻數和百分率進行描述,采用χ2檢驗、秩和檢驗對數據進行單因素分析,采用多因素logistic回歸分析篩選出發生睡眠障礙的獨立影響因素,采用R4.1.3軟件中“rms” “DynNom”及“shiny”包構建動態列線圖預測模型。采用Bootstrap法進行內部驗證,采用受試者工作特征曲線評價睡眠障礙預測模型的預測效能。

2 結果

2.1安寧療護試點病房護士一般資料及睡眠障礙的單因素分析 228名安寧療護試點病房護士中,存在睡眠障礙141人(61.84%),設為睡眠障礙組,非睡眠障礙87人(38.26%),設為非睡眠障礙組。2組單因素分析結果,見表1。

表1 安寧療護試點病房護士睡眠障礙的單因素分析[例(百分率,%)]

2.2安寧療護試點病房護士睡眠障礙的多因素logistic回歸分析 以護士是否發生睡眠障礙為因變量(否=0,是=1),將單因素分析差異有統計學意義的項目作為自變量進行多因素logistic回歸分析,自變量賦值,見表2。結果顯示,慢性病(有)、抑郁(是)、焦慮(是)、軀體疲勞(有)、職業倦怠(重度)、年齡(≥40歲)是護士發生睡眠障礙的獨立危險因素,參加安寧療護培訓(是)為保護因素,多因素logistic回歸分析結果,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 安寧療護試點病房護士睡眠障礙多因素logistic回歸分析

2.3安寧療護試點病房護士睡眠障礙風險預測模型的構建 基于回歸方程:Z=-4.674+0.956×慢性病+0.969×抑郁+1.572×焦慮+1.653×軀體疲勞+2.106×職業倦怠+2.129×年齡-1.301×參加安寧療護培訓。利用R4.1.3軟件構建動態列線圖將其可視化,且通過在線網頁:“https://ptsd.shinyapps.io/DynNomapp-SD/”進行訪問。該網頁中護士可以根據自身不同情況,勾選危險因素直接獲得睡眠障礙發生概率,若護士有慢性病、存在焦慮、抑郁、未參加過安寧療護培訓、軀體疲勞處于重度職業倦怠且年齡較大的,其動態列線圖預測模型中發生睡眠障礙的風險增加。動態列線圖風險預測模型圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

2.4安寧療護試點病房護士睡眠障礙風險預測模型的驗證 根據模型所得的預測變量作為測試變量,將發生睡眠障礙作為狀態變量進行ROC曲線繪制。該動態列線圖ROC曲線下面積為0.921(0.885～0.956),靈敏度為73.58%,特異度為87.35%,表明模型區分度良好;運用Bootstrap法對模型進行內部驗證,H-L偏差度檢驗結果為χ2=4.967,P=0.761,表明模型校準度良好,分類校準曲線顯示未校正曲線與校正校準曲線均與標準曲線緊密貼合,見圖2和圖3,掃二維碼獲取圖1-3。

3 討論

本研究結果顯示,安寧療護試點病房護士睡眠障礙的發生率為61.84%,國外一項關于照護接受姑息治療的晚期癌癥患者的護理人員睡眠研究中發現,90.20%的護理人員睡眠質量較差[12],國內外護士睡眠障礙發生率的不同,可能與研究對象篩選工具、調查時間差異有關。良好的睡眠有利于人的身體與心理健康。因此,安寧療護試點病房護士應定期運用可靠準確的工具進行睡眠障礙篩查,降低自身睡眠障礙的發生率,提高工作效率和工作積極性,促進我國安寧療護事業的發展。

3.1安寧療護試點病房護士睡眠障礙的影響因素分析

3.1.1年齡 本研究結果顯示,年齡對睡眠障礙的預測作用最強,與劉蘊等[24]得出的結論不一致,可能與該研究中護士平均年齡較大有關。但國內外多數學者認同這一觀點[25-26]。年長的護士經歷更高水平的工作責任和家庭需求,使他們更容易出現睡眠問題。因此建議管理者多與護理成員溝通,了解大家的真實想法,適當幫助大家緩解工作及生活上的壓力。

3.1.2慢性病 大部分終末期患者為部分自理或完全不能自理患者,護士承擔了大量生活照護的內容,如翻身擺體位、床上洗頭、擦澡、搬運患者等。本研究結果顯示,有慢性病的護士睡眠障礙發生率是無慢性病的2.60倍,與葛維等[13]、孫瑾瑜等[14]研究結果相似。由于我國安寧療護事業處于起步階段,護士對安寧療護工作內容不熟悉(如評估臨終患者的需求、參與家庭會議以及尸體料理等),身體狀況差、工作繁忙、工作壓力大等因素導致工作時間延長,進而影響身體功能恢復,最終影響睡眠質量[15]。因此,護理管理人員應該建立完善的體檢制度以及改善工作環境,進而提高護士的睡眠質量。

3.1.3參加安寧療護培訓 本研究發現參加過安寧療護培訓是發生睡眠障礙的保護因素,與黃鈺清等[27]研究一致。目前大多數醫院尚未開設安寧療護相關課程,護士安寧療護知識儲備和技能水平較低,無法有效開展安寧療護工作[28]。因此,醫院應建立規范和適用的培訓及管理體系,培養高質量的安寧療護專科護士,促進我國安寧療護學科的發展。

3.1.4焦慮、抑郁 焦慮、抑郁是護士常見的心理障礙,焦慮、抑郁等負性情緒越嚴重,對睡眠質量的影響就越大[16]。本研究結果顯示,焦慮、抑郁與護士睡眠障礙的發生密切相關。安寧療護試點病房護士接觸的大多是終末期患者,在面對患者的痛苦和死亡時,護士不可避免地產生焦慮、抑郁等負性情緒[17]。有研究[18]表明,15%～40%的護理人員在患者死亡后經歷持續性悲傷反應。并且,工作壓力、每日工作時長與安寧療護護士各類心理問題的發生有密切的關系[19]。因此,各醫院應該廣泛開展心理培訓,幫助護理人員掌握正確的情緒調節方法,進行合理的自我情緒調控。

3.1.5軀體疲勞 護理工作是一種特殊的職業,是體力與腦力勞動相結合的工作。在臨床工作中,疲勞是主觀上感到持久倦怠,以及從事體力或腦力活動時的無力感,并且這些感覺在短期內得不到緩解[20]。本研究結果表明,存在軀體疲勞也是護士睡眠障礙發生的獨立危險因素。在安寧療護工作中護士配備人力不足,工作任務重容易造成身體疲乏,外國學者Tomasz等[21]也證明了這一觀點。對于護士疲勞的問題,醫院應該完善管理機制,減輕護士工作量,根據科室情況靈活排班。

3.1.6職業倦怠程度 職業倦怠是一系列與工作環境相關的癥狀,是個體對工作中慢性情緒和人際壓力的遲緩反應。有研究顯示,職業倦怠不僅影響工作人員的心理和生理健康,還會導致其工作效率下降、缺勤和辭職率增加[22],嚴重影響了護理隊伍的穩定和護理事業發展,而睡眠障礙是個體在職業倦怠狀況下最容易出現的癥狀。本研究表明存在重度職業倦怠的護士睡眠障礙發生率較高,這與以往研究[23]結果類似。因此,管理人員應該加強護士職業培訓,制定合理的晉升和獎勵制度,不斷提高其專業素養以及工作技能,努力提升安寧療護護士的地位。

3.2安寧療護試點病房護士睡眠障礙風險預測模型效果較理想 本研究通過繪制ROC曲線以及分類校準曲線對模型進行內部驗證,當ROC曲線下面積(AUC)>0.7,即可認為模型區分度良好,ROC曲線下面積>0.90時,表示預測效果較準確[29],本研究動態列線圖預測模型的ROC曲線下面積(AUC)大于0.90,表明模型有良好的區分度,對安寧療護試點病房護士是否會發生睡眠障礙的預測效果較好。 本研究動態列線圖預測模型的分類校準曲線中未校正曲線與校正校準曲線均與標準曲線貼合緊密,表明列線圖模型有良好的校準度,安寧療護試點病房護士睡眠障礙預測風險與實際發生風險擬合較好,具有較高的一致性。

綜上所述,本研究構建并驗證了安寧療護試點病房護士睡眠障礙的動態列線圖風險預測模型,為護士早期自身篩查是否發生睡眠障礙提供了敏感性客觀預測工具,操作簡單,可靠性較高。希望該動態列線圖模型可以提供有效的臨床證據,為制訂專業、個性化的干預方案,降低護士睡眠障礙發生提供幫助。本研究存在以下局限性:雖然采用較為嚴謹的內部驗證方法,但也僅局限于遼寧省,缺乏外部驗證。下一步的研究方向是,加大樣本量調查不同地區護士的睡眠情況,不斷調整使得該模型更準確、更符合實際。