完全性肺靜脈異位連接的圍生期一體化管理

孫毅 泮思林 紀志嫻 羅剛 萬浩 陳濤濤 張藹 陳瑞 邢泉生

（青島大學附屬婦女兒童醫院/青島市婦女兒童醫院 1.心臟中心；2.超聲科；3.產科，山東青島 266034）

完全性肺靜脈異位連接（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）指所有肺靜脈均未與左心房連接，而直接或間接經體靜脈與右心房連接形成的先天性心血管異位現象，發病率 占 先 天 性 心 臟 病 的1.5%～3.0%［1］。大 多 數TAPVC 患兒生后即有嚴重缺氧等臨床癥狀，需及時手術干預，未經干預者1 歲內病死率達80%［2］。隨著產前超聲診斷技術的進步，胎兒TAPVC 在妊娠中期即可明確診斷，生后早期及時手術干預，可大大提高存活率。受產前診斷、圍生期管理及外科手術技術限制，目前國內TAPVC 的產前診斷及生后序貫治療，仍集中在少數兒童心血管中心，圍生期一體化管理經驗報道有限。本文總結我院64 例胎兒TAPVC 的產前診斷、新生兒期治療和預后情況，為胎兒TAPVC 圍生期一體化管理提供經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017 年1 月—2021 年12 月在我院經產前超聲心動圖診斷的64例TAPVC胎兒，均為單胎妊娠。64 例TAPVC 胎兒確診時平均胎齡為（24±3）周，母體平均年齡為（32±4）歲。所有孕婦均否認既往不良孕產史。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》倫理原則，并經我院倫理委員批準（批準號：QFELL-YJ-2020-85）。

1.2 胎兒TAPVC產前診斷

64 例TAPVC 胎兒均由經驗豐富的超聲醫師進行診斷并核實。胎齡由本次妊娠前的末次月經日期及首次超聲檢查確定，對于末次月經日期不詳或不準確的孕婦采用超聲檢查校正［3］。TAPVC 在胎兒期具有特征性超聲表現，確認肺靜脈與左心房無連接，是診斷TAPVC 的關鍵。根據超聲表現對TAPVC 進行分型并排除其他畸形。胎兒TAPVC的分型［4］：（1）心上型：共同靜脈干經垂直靜脈入右上腔靜脈，或先經左無名靜脈后入右上腔靜脈，或經奇靜脈再入右上腔靜脈；（2）心內型：共同靜脈干直接匯入右心房或經冠狀靜脈竇匯入右心房；（3）心下型：共同靜脈干經垂直靜脈向下引流入下腔靜脈、門靜脈或靜脈導管，最后回右心房；（4）混合型：四支肺靜脈分別經不同途徑匯入體靜脈或右心房。

1.3 胎兒遺傳學及結構異常篩查

孕11～13 周常規行超聲檢查胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）厚度，NT≥0.30 cm 診斷為NT 增厚［5］。對于產前確診胎兒TAPVC 的孕婦，由具有產前診斷資質的醫師向其交代病情，告知遺傳學篩查的必要性，孕婦及家屬均知情同意后行羊膜腔穿刺術或臍靜脈穿刺術，以進行染色體核型分析或基因芯片檢查。

1.4 胎兒圍生期一體化管理

對于確診TAPVC 的胎兒，聯合產科、胎兒醫學科、超聲科、小兒心臟外科、小兒麻醉科及新生兒科進行多學科聯合診治，實施一體化管理（圖1）。超聲科醫師對胎兒心臟發育情況進行動態監測分析，評估TAPVC的分型及有無肺靜脈梗阻，明確是否合并胎兒心力衰竭、胎兒水腫及其他心內外畸形。TAPVC 胎兒宮內通過胎盤與母體進行血氧交換，通常不會引起胎兒嚴重的血流動力學改變，左右心系統比例基本正常。小兒心臟外科醫師根據影像學情況對胎兒TAPVC 風險分級，告知家屬胎兒出生后可能面臨的問題、治療時機和治療方案，并解答家屬的相關問題。產科醫師對孕婦進行常規孕期保健，調節孕婦情緒，明確孕婦有無高血壓、糖尿病等病史，監測是否發生胎兒生長受限，避免早產等不良情況的發生，并根據孕婦的情況選擇適合的分娩方式。新生兒科醫師對胎兒生后情況進行評估及必要處置，與產科醫師一起保證胎兒分娩過程的安全，及時將患兒轉至兒童心臟監護病房。

圖1 胎兒TAPVC 圍生期一體化管理流程［TAPVC］完全性肺靜脈異位連接。

1.5 隨訪評估

所有患兒術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月及以后每年常規門診隨訪，隨訪患兒生長發育、活動耐量等情況，常規復查超聲心動圖、胸部正位片及心電圖。超聲心動圖主要評估心功能、有無肺靜脈吻合口狹窄及肺靜脈狹窄等；胸部正位片主要評估心影大小、肺動脈段突出程度、肺淤血情況等；心電圖主要評估有無電軸右偏、右心室高電壓、ST-T改變等。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 TAPVC胎兒產前診斷情況

研究期間我院共為62 413 例胎兒進行了產前超聲心動圖檢查，共診斷64 例胎兒TAPVC，檢出率為0.10%。64 例TAPVC 胎兒中，心上型29 例（45%），心內型27 例（42%），心下型2 例（3%），混合型6例（9%）。

2.2 產前胎兒遺傳學篩查

64例TAPVC胎兒中，孕早期超聲檢查示NT增厚10 例（16%），NT 正常54 例。唐氏篩查臨界風險4例，高風險9例。22例孕婦及家屬拒絕行臍靜脈穿刺術或羊膜腔穿刺術；42 例接受臍靜脈穿刺術或羊膜腔穿刺術，染色體核型分析均未見明顯異常。

2.3 妊娠結局

64 例TAPVC 胎兒中，37 例（58%）被引產，平均引產胎齡為（25±3）周，引產原因見表1。27 例（42%）隨訪至足月活產分娩，其中心上型13例，心內型11例，心下型2例，混合型1例。孕母無早產或先兆早產，平均分娩孕周為（38.2±0.9）周。剖宮產分娩19 例，陰道分娩8 例。所有活產胎兒的因素妊娠期無高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常。

表1 產前診斷為TAPVC的引產率及引產原因

2.4 生后處理及預后

27例活產新生兒中，男17例，女10例，平均出生體重（3.14±0.17）kg，生后無窒息發生。2例因病情危重家屬放棄治療（混合型1例，心內型1 例），2 例轉診至外院治療后失訪（心上型1 例，心內型1 例），余23 例于我院進行一期根治手術（心上型12例，心內型9例，心下型2例）。有肺靜脈梗阻患兒平均手術日齡為（6.2±2.1）d，無肺靜脈梗阻者平均手術日齡為（35.1±7.7）d。1 例心下型患兒術后早期因心力衰竭、低心排綜合征死亡。余22例隨訪至2021年12月，平均隨訪時間為（2.1±0.3）年。2例患兒接受了第2次手術，其中1例為術后2個月出現肺靜脈吻合口狹窄，經房間隔穿刺球囊擴張，效果不佳，即刻轉為肺靜脈狹窄矯治術，術中發現狹窄部位纖維瘢痕較厚，切除瘢痕組織，自體心包擴大補片，術后恢復良好。1例術后11個月后出現肺靜脈狹窄，行肺靜脈狹窄矯治術，采取Sutureless 技術擴大補片，目前經皮血氧飽和度維持在95%或以上。其余患兒預后良好。見表2。

表2 23例TAPVC患兒手術情況及預后

3 討論

TAPVC 是指所有肺靜脈與右心系統異常連接的復雜先天性心臟病。TAPVC 胎兒生后由于左右肺靜脈血全部流入右心系統，多于2個月內進展為肺動脈高壓、肺靜脈梗阻及右心衰竭，同時左心室充盈減少，全身輸出量減低，早期易出現呼吸急促、發紺和代謝性酸中毒。因此，胎兒TAPVC產前診斷對生后及時救治十分必要。相關研究報道，NT 增厚的胎兒發生結構異常的風險增加，最常見的是先天性心臟病［6-7］。本研究64 例TAPVC胎兒中10例存在NT增厚情況，因此對于孕早期超聲檢查發現NT增厚的胎兒，應及早進行胎兒超聲心動圖檢查明確心臟發育情況。隨著產前超聲心動圖技術的發展，胎兒TAPVC 產前超聲篩查準確率明顯升高。本組病例TAPVC 產前檢出率為0.10%，與既往報道結果［8］一致。文獻報道，7%的TAPVC 患兒存在相關的遺傳病變或綜合征，包括VACTERL 綜合征、Goldenhar 綜合征和22q11 微缺失綜合征等［9］。因此，在充分知情同意下，對于超聲心動圖檢查發現的TAPVC 胎兒，推薦進行遺傳學篩查。總之，妊娠期診斷為產前咨詢、妊娠期管理、生后及時治療提供了條件。

文獻報道，我國產前診斷的胎兒先天性心臟病，由于缺乏產前咨詢，不論復雜與否、治療效果如何，90%以上的病例將面臨終止妊娠的結局［10］。曾秀梅等［11］研究顯示產前診斷為先天性心臟病的胎兒引產率為77.10%。我院對于確診TAPVC 胎兒的母體制定詳細的管理策略，明確孕婦有無高血壓、糖尿病等病史，與超聲科協作，定期測量子宮頸管長度、監測胎兒生長情況，避免早產等不良情況的發生。我院產前診斷為TAPVC 胎兒的母體經過產前咨詢、妊娠期管理，引產率逐年下降，從2017年的82%降至2021年的27%。本研究中選擇引產的37 例孕婦引產的原因可歸結為三類：胎兒因素、母體因素及社會因素。胎兒因素是指經過多次檢查確定胎兒患有嚴重疾病或先天畸形；母體因素是指因孕婦自身健康問題不適合繼續妊娠；社會因素主要包括家庭經濟條件、文化程度、社會習俗等。比較三類引產原因發現：社會因素占據首位（73%，27/37），其次是母體因素（16%，6/37），胎兒因素占比最少（11%，4/37）。我們要盡可能地減少社會因素導致的引產，保障婦女兒童的健康。首先，醫護人員應對孕婦及其家屬進行多學科協作的產前咨詢，幫助其了解TAPVC患兒的治療方案、費用及預后；其次，醫護人員需要了解孕婦引產的主要原因及社會背景，采取針對性的解決措施，例如幫助因家庭收入低選擇引產者申請相關醫療救助基金等。

圍生期一體化理念起源于20 世紀90 年代，是一種集產前診斷、產前咨詢、產后協同治療的管理模式［12］。該模式涉及學科多，專業化程度高，有利于優化醫療資源，提高治療效果。國外研究顯示產前診斷和產后手術治療可以降低先天性心臟病患者的病死率，改善臨床預后［13］。Holland等［14］研究表明，產前診斷可避免先天性心臟病患兒生后缺氧、侵襲性呼吸支持和代謝性酸中毒的發生，產后及時治療避免了血流動力學不穩定和器官功能障礙的發生。Parikh 等［15］認為TAPVC 的產前診斷和產后治療為TAPVC 胎兒提供了一種臨床一體化管理模式，可改善新生兒臨床結局。Shi等［16］認為產前診斷結合產后血氧飽和度評估，有助于在早期診斷后進行早期干預，有助于降低TAPVC 的死亡風險。本研究中23 例活產兒生后及時轉至兒童心臟監護病房，經過心臟外科醫師及時對生后情況進行個體化評估及必要處置后，術前均無嚴重缺氧、代謝性酸中毒和肺水腫等嚴重并發癥的發生。TAPVC 患兒出生后進行綜合評估和監測經皮血氧飽和度十分必要，對于血氧飽和度較低的TAPVC 新生兒，需要及時吸氧。合并肺靜脈梗阻者早期行TAPVC 矯治術治療可獲得較好預后。本研究中23 例活產兒于我院進行一期根治手術，1 例患兒于術后6 個月內死亡，病死率為4%，低于國外多中心回顧性分析報道的5%～10%［17］，余22 例患兒預后均良好。新生兒期TAPVC 患兒術后水腫明顯，循環不穩定較常見，通常采用延遲關胸技術。術后均予以持續心電監護、呼吸機輔助通氣，以及使用多巴胺、腎上腺素持續泵入支持心功能等處理。TAPVC 矯治術后常并發吻合口狹窄或肺靜脈狹窄，最終進展為肺靜脈梗阻，多數發生在術后6個月至1年。吻合口狹窄或肺靜脈狹窄可造成肺靜脈回流受阻，繼發肺動脈高壓、右心衰竭，嚴重影響TAPVC 患兒術后遠期預后，是再手術及晚期死亡的主要原因。在干預過程中發現，肺靜脈-左心房吻合口周圍肌束常常異常增厚，并呈緩慢閉合趨勢，因此一旦發生肺靜脈梗阻，需早期干預，避免錯失最佳手術時機。國外報道術后肺靜脈狹窄率為5%～27%［17-18］。本研究23例手術治療的患兒隨訪至今，2 例分別因吻合口狹窄、肺靜脈狹窄接受了第2 次手術，均發生在術后1 年內，與國外報道［19］基本相同。因此術后1年內密切觀察肺靜脈及吻合口血流速度情況極為重要，有助于準確把握手術時機，有效提高手術成功率。

綜上所述，對產前確診的TAPVC 胎兒進行圍生期一體化管理十分必要，有利于減少非醫學因素引產，避免早期并發癥的發生。大多數患兒經圍生期系統管理可獲得良好預后，應理性選擇引產。肺靜脈吻合口狹窄和肺靜脈狹窄仍是術后主要并發癥，影響患兒遠期預后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。