基于古籍的多寐發病機制及用藥規律探析?

羅 樂，孫書臣△，謝 瑛

1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100029；2 首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050

在現代醫學中，“多寐”作為一種臨床癥狀，可見于發作性睡病、神經官能癥、精神病等非器質性疾病，也是尿毒癥、肝病、腦部病變等器質性疾病的伴隨癥狀［1］。“多寐”病名最早見于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》，以不分晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒后復睡等為主要臨床特征，中醫對多寐的較早論述可追溯到《黃帝內經》，該論著以陰陽學說為綱，為中醫睡眠醫學奠定了基礎［2-3］。在歷代古籍文獻中，多寐有“嗜睡”“多臥”“嗜臥”等名稱，但對其病因病機及用藥的記載較為散雜且詳略不齊。本研究擬通過對相關古籍原文及方劑進行梳理和統計，初步總結多寐的病因病機特點及用藥規律。

1 病因病機

約搜索到對“多寐”“多臥”“嗜臥”等癥有相關論述的古籍73 本，根據其條文記載發現多寐涉及的病因及臟腑較多，但通過系統梳理后，發現多寐涉及病位臟腑總以脾臟居多，總病機不離陰陽之總屬及寒熱虛實之綱。

1.1 熱邪傷陰外邪引起“嗜臥”者，多具有“熱”的性質，古籍中明確提到主要有暑邪及風溫之邪。《六因條辨·傷暑條辨二十六條》載：“傷暑日多，身無大熱，脈軟神疲，默默如寐……”《三因極一病證方論·敘中暑論》及《脈因證治·傷暑》均有“暑入脾，則昏睡不覺”的記載。暑邪耗傷津液致臟腑肢體不得濡養，上擾心神而腦失清明，從而出現困倦、乏力、嗜睡等癥狀。暑邪以夏居多，風溫則春季常見。張仲景《傷寒雜病論》載：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”；《傷寒六書·卷之二·多眠》載：“設胸滿脅痛，鼻干不得汗，嗜臥者，風熱內攻，不干乎表，故熱氣伏于里，則喜睡。”風溫屬溫病之一，病位主在衛表，亦有耗陰之弊。睡眠與陰陽交替及氣之出入變化密切相關，并受心神主宰［4］。暑邪與風溫均可傷陰而助陽，致陰陽失衡，擾亂心神，從而導致多寐相關病證的發生。

此外，其他溫病之邪或汗下不當總屬陰津虧傷者，均可致多寐之癥，即《傷寒溯源集·卷之五·溫病風溫痙溫》載：“陽脈浮，則熱傷陰分，溫邪熏灼，郁冒神昏，故身重多眠……”即《溫病條辨·卷三·暑溫、伏暑》載：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯。”

1.2 衛氣滯陰衛氣晝行于陽，夜行于陰，其從陰入陽、從陽入陰的停留周轉時長決定了寐寤與入睡時間，可見衛氣運行與睡眠節律息息相關［5］。衛氣與多寐的病機關鍵在于衛氣多行于陰而少行于陽。《靈樞經·卷之十二·大惑論第八十》載：“邪氣留于上焦，上焦閉而不通，已食若飲湯，衛氣留久于陰而不行，故卒然多臥也。”衛氣慓疾滑利，行于臟腑之周，分肉之間，若有邪氣滯于上焦，陽氣不得宣通，衛氣不得外達而久留陰分，可見多臥。另外，腸胃大小與皮膚滑澀可影響衛氣運行，如《靈樞經·大惑論》載：“黃帝曰：人之多臥者，何氣使然？岐伯曰：此人腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉……故腸胃大，則衛氣行留久；皮膚濕，分肉不解，則行遲。留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛氣之留于陽也久，故少瞑焉。”《諸病源候論·卷之三十一·癭瘤諸病·嗜眠候》亦有類似記載。

1.3 脾病濕困脾胃為后天之本，為氣血生化之源，也是人體氣機升降樞紐。諸多古籍原文論述脾臟為發作性睡病的重要致病因素，其病機大致分為熱邪入脾、脾胃虛弱、脾虛濕困。《重訂溫熱經解·客氣溫病治法》載：“多眠睡，風熱入脾也，脾熱則嗜臥，故多眠睡。”《玉機微義·論五臟有邪身熱各異》載：“脾熱者……其證必怠惰嗜臥……”脾氣通于口，其主在肌肉，外之風熱或暑邪可入于脾，或脾熱內蘊而生，可出現肌熱、倦怠、嗜臥等癥。其次，脾胃傷而虛弱者，氣血生化乏源，四肢百骸不得充養，故見困倦乏力諸癥，如《證治匯補·脾胃章》載：“脾旺則飲食運動，脾衰則運動遲難，故凡食入后，精神困倦，沉沉欲睡者，脾氣餒而不能運動也。”《醫宗必讀·疑似之癥須辨論》載：“正如食而過飽，反倦怠嗜臥也。脾胃損傷，虛也。”《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》載：“食入則困倦，精神昏冒而欲睡者，脾虧弱也”。最后，濕邪是一個不可忽視的病理因素。濕邪具有“重著”之性，困于肢體則感沉重難移，并可上蒙清陽，致神明不清，從而出現身重、倦怠、嗜睡等癥。濕邪易困脾胃，脾虛與濕困是相生相因的病理因素。《難經正義》載：“勞倦傷脾，濕旺脾郁，皆主怠惰嗜臥也。”《傷寒直指》認為：“脾為濕困，故欲臥。”濕困脾胃還可出現泄瀉證，如《脾胃論》載：“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散。”

1.4 膽熱肝實《太平圣惠方》載：“夫膽熱多睡者，由榮衛氣澀陰陽不合，胸膈多痰，臟腑壅滯。致使精神昏濁，晝夜耽眠，此皆積熱不除，膽肝氣實，故令多眠也”，膽熱肝實之證致營衛氣血不通，膽之清凈被擾，神明渾濁，出現嗜睡多眠之癥。少陽病見多寐者，可因膽熱入內而生，如《傷寒論輯義》載：“脈浮細而嗜臥者。

尚見胸滿脅痛一證。“浮細自是少陽本脈。嗜臥為膽熱入而神昏。宜與小柴胡湯。”作為其少陽表里之厥陰肝脈，或木實乘土，或氣郁不達，或夾熱犯胃，可導致多寐。如《傷寒說意》載：“少陽之脈弦細，木賊土困，則善眠也。”《素問直解·刺熱篇第三十二》載：“肝主疏泄，故肝熱病者，小便先黃……木氣不達，故多臥，火氣有余，故身熱。”《黃帝內經太素·五臟熱病》載足厥陰肝脈“上行挾胃，故身熱多臥，臥不安也。”

1.5 心虛神亂《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》載：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者，屬于心。心氣虛者，其人則畏，合目欲眠。”《中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》載：“心虛則畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂。”心為“君主之官”“神明之主”，且主血脈，心氣虛則血氣不榮，神明失養，可見合目則眠、魂亂易畏、精神不充等癥，并可兼少氣懶言等氣虛之象，如《醫理真傳·卷一·內傷說》載：“凡屬內傷者，皆心氣先奪，神無所主，不能鎮定百官，諸癥于是蜂起矣……少氣懶言身重喜臥……”另外，心為脾之母，心脾二病可并見，《雜病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》載：“多寐，心脾病也。一由心神昏濁，不能自主，一由心火衰，不能生土而健運。”此為心火偏衰，君火不明，母病及子，脾病而失健運，多寐之證乃發之理。

1.6 陰病陽虛《東醫寶鑒·內景篇卷之二·夢·昏沉多睡》提出：“傷寒之邪，傳入陰則多眠。昏昏閉目者，陰主闔也，默默不欲言者，陰主靜也。”陰病陽虛者，氣血鼓動無力而沉靜欲睡。《傷寒雜病論》少陰病提綱提出：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，此證為虛寒之證，因陽氣不振，故精神疲憊而欲寐，清·姚球《傷寒經解·卷四·少陰經全篇》載：“但欲寐者，陽盡則神昏，陰虛則精倦。故少陰病，不論病之陰陽，皆昏昏欲寐也。”少陰病與多寐的病機聯系常為脾腎陽虛兼痰濁上犯，在陰陽不相順接的基礎上兼有濕困，從而出現疲乏、嗜睡、身重等癥［6］。

此外，也有醫書指出，少陰所屬之腎病在其本脈癥之外，可因精竭神疲出現多寐癥，《顧松園醫鏡·卷四樂集靈素摘要·病機》載：“口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛〔皆腎脈所過之病〕……脊骨內后廉痛，痿厥，嗜臥，足下熱而痛〔皆腎脈之所及，精竭者神疲，故嗜臥〕”除此者，還有暑氣傷腎者，《脈因證治·卷一·傷暑》載：“入腎則消渴，病則怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足……”其他病后體虛者，邪氣留戀，正氣不足，可見倦怠、多眠、身熱之證，《雜病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》載：“病后多眠，身猶灼熱，余邪未清，正氣未復也。”此外，《金匱要略》中所論之“狐惑病”也伴有默默欲臥之癥，原文：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安……病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥……”其病因較為復雜，涉及濕熱、蟲毒、瘀濁等病理因素［7］。

2 方藥分析

2.1 納入標準以“嗜睡”“多寐”“嗜臥”“多臥”等關鍵字為主癥治療的方劑，并有明確藥物組成。

2.2 排除標準1）無明確藥物組成的方劑；2）臨證單一舉例的相關方劑及加減方。

2.3 數據規范及統計分析參照《中華人民共和國藥典》對方劑中所包含的各類藥物進行名稱規范，并將各味藥物的性味及歸經依次錄入Excel表格進行統計。

3 結果

通過對有關多寐證治的古籍方劑進行整理，共收錄57首方劑，涉及124味藥物，總頻次為500次。

3.1 藥物性味對所涉及的124 味藥物進行性味頻數統計，治療多寐病的藥物性多溫或寒，占74.2%（92/124），味以辛、甘、苦為主，占82.9%（156/188）。辛溫助陽擅行氣，苦溫易化濕，與氣機不行、陽虛或濕困脾胃致多寐的病機契合。甘能補能和，甘溫健脾胃，甘寒生津助陰，而苦善入心，恰解脾胃病、熱邪、心病所致多寐病之病機。見表1—2。

表1 藥味頻數統計

表2 藥性頻數統計

3.2 藥物歸經對所涉及的124 味藥物進行歸經頻數統計，治療多寐病的藥物多歸脾（胃）經，其次為肝、肺、腎，累計占74.5%（251/337）。古籍條文論述中多認為多寐病與脾胃密切相關，故用藥歸經多以脾胃類為主。其次肝、肺二臟主人體氣機，腎臟統管一身之陰陽，為“先天之本”，且外邪多從肺衛入，符合因氣機失調、邪氣侵襲或陰陽失衡所致多寐之病癥。見表3。

表3 藥物歸經頻數統計

3.3 頻次前24的藥物統計將頻次前24的藥物統計得到其總頻次為284，占所有藥物總頻次的56.8%（284/500）。見表4。

表4 前24味藥物名稱及頻次

3.4 藥物聚類分析將上述頻次靠前的23 味中藥（除去甘草）進行聚類分析，可大致聚為4 類：C1：丁香、肉豆蔻、干姜、木香、肉桂、附子，以溫陽行氣為主，符合多寐之陰盛陽虛的病機特點；C2：神曲、麥芽、陳皮、蒼術、白術、厚樸，乃“平胃散”之主方加減，符合多寐濕滯脾胃的病機特點；C3：當歸、黃芪、五味子、升麻、白芍、麥冬，以補氣養陰為主，符合熱邪傷及氣陰所致多寐的病機特點；C4：人參、茯苓、半夏、酸棗仁，以益氣健脾為主，符合因脾病所致多寐的病機特點。見圖1。

圖1 23味藥物聚類分析

4 總結

通過對多寐古籍條文的梳理及方劑藥物的統計發現，古代醫家對多寐的發病認識及用藥有以下特點：1）多寐病因病機大致可分為熱邪傷陰、衛氣滯陰、脾病濕困、膽熱肝實、心虛神亂、陰病陽虛、病后體虛以及狐惑病等；2）治療多寐的藥物性多溫或寒，味多辛、甘、苦，歸經以脾（胃）居多，并涉及肝、肺、腎等臟腑；3）通過對藥物的聚類分析進一步證實脾胃乃多寐的病機核心，并可涉及氣、血、陰、陽及濕邪等多種病理證素。

本研究因涉及的醫書及內容較為散雜且方劑數量有限，并未能對臨床病例進行大數據分析，結果存在一定局限性。西醫研究中嗜睡病癥與精神疾病的關系較為復雜，比如發作性睡病、Kleine-Levin綜合征、特發性嗜睡障礙與重度焦慮、抑郁癥、躁郁癥等情緒障礙疾病關系密切，但具體發病機制尚未完全闡明［8］。1 項對《中醫方劑大詞典》中治療多寐方劑的規律分析結果顯示人參、白術、茯苓、甘草4味核心藥及“四君子湯”基本方［9］。另有資料顯示對發作性睡病患者進行臨床及證候特征的10 年隨訪，結果表明脾虛濕困證上升，取代肝氣郁滯證型且占比最高，脾為最常見病位，濕邪占比超過氣滯成為最常見病性［10］。中醫講究“因人、因時、因地”制宜，社會和生活環境更迭，疾病和病證特點也處在動態變化中，希望通過對古籍的分析挖掘，并將古人辨證思維與現今醫療環境下疾病的演變特點進行有效結合，對多寐的治療提供更細致的研究和全面診治方法。