低劑量艾司氯胺酮對全膝關節置換術患者血流動力學及術后應激的影響研究

張紅玲

安陽市人民醫院，河南 安陽 455000

膝關節是人體重要的負重關節，除本身解剖結 構較為復雜外，膝關節所具備的生理功能也較多。膝關節炎為一種關節軟骨發生退行性病變、且伴骨質增生的疾病，目前認為其發病與患者年齡、膝關節炎性病變、外界創傷等多種因素密切相關，關節周圍神經系統功能減退、關節機械性應力增加為其主要發病機制［1］。此病可見于任何年齡段群體，但在60 歲老年群體中更為常見。發病后絕大部分患者可存在不同程度的關節疼痛、腫脹、活動受限等臨床表現［2-3］。早期患者經藥物、運動、物理等保守治療后癥狀多可改善，但對于病情已進展至中后期的患者來說，臨床更多會予以外科手術進行治療［4］。人工膝關節置換術是近年隨人工關節假體材料成功應用于臨床后的新型膝關節病治療技術，對改善目前各類關節病患者的疼痛癥狀、促進關節功能恢復并提升患者生活質量均有重要意義［5］。為確保手術順利實施，臨床需采用積極、科學的麻醉方案輔助。既往常用的麻醉誘導藥物主要為阿片類鎮痛藥，包括舒芬太尼、依托咪酯、阿曲庫銨［6-7］。但有研究［8］指出，考慮到此類患者大多年紀較大、血管彈性較低，其對應的自主神經反射力較差，應用傳統阿片類鎮痛藥進行麻醉誘導的效果并不理想，可能導致患者誘導時出現血壓波動、肌陣攣以及嗆咳等風險，進而引起患者術中血流動力學紊亂。另有研究［9］指出，在術中維持患者血流動力學穩定對降低術后譫妄、術后應激或術后躁動等不良事件發生風險有重要意義。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天［門］冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，具有見效快、代謝快、副作用小等多種優勢，將此藥用于輔助各類外科手術患者的麻醉誘導或可起到更加理想的鎮痛效果［10］。目前臨床在其具體用藥劑量方面尚未形成統一標準，為優化全膝關節置換術患者的麻醉方案、降低麻醉風險，本研究主要探討低劑量艾司氯胺酮在全膝關節置換術中的應用效果及對患者血流動力學、術后應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月期間安陽市人民醫院全膝關節置換術的150 例患者為研究對象，經隨機抽簽法將其分為觀察組和對照組，每組75 例。觀察組中男40 例、女35 例，年齡范圍40～70 歲，年齡（55.14±0.25）歲；體質量指數范圍23.50～27.50 kg/m2，體質量指數（25.53±0.16）kg/m2；ASA 麻醉分級：Ⅱ級45 例、Ⅲ級30 例；疾病類型：退行性關節病變39 例、炎性關節病變36 例。對照組中男42 例、女33 例，年齡范圍42～68 歲，年齡（55.23±0.31）歲；體質量指數范圍24.00～27.00 kg/m2，體質量指數（25.49±0.32）kg/m2；ASA 麻醉分級：Ⅱ級48 例、Ⅲ級27 例；疾病類型：退行性關節病變40 例、炎性關節病變35 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。經核實，本研究已獲得安陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（00121）。

1.2 納排標準

（1）納入標準：①符合全膝關節置換術治療指征［11］，為自愿接受手術治療；②存在不同程度的關節功能障礙；③已知悉此次研究目的及內容；④已簽署相關知情同意書。（2）排除標準：①存在感染性疾病或免疫功能障礙者；②伴糖尿病、高血壓、冠心病等手術相對禁忌證者；③存在麻醉禁忌證者；④惡性腫瘤者；⑤伴精神、認知障礙無法配合研究者；⑥依從性較差不愿配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 術前需囑患者完成基礎體征的全面評估，需進行血常規檢測、凝血功能檢測、血清炎癥因子檢測等，在確認患者無血液疾病、凝血功能障礙或感染性疾病后，統一進行健康宣教，為其講解手術流程、麻醉方案、術后注意事項等，同時囑患者術前8 h 禁食，術前2 h 禁水。

1.3.2 麻醉誘導 對照組麻醉誘導具體用藥包括枸櫞酸舒芬太尼注射液、依托咪酯注射液、注射用苯磺酸阿曲庫銨，用藥劑量分別為2.5 μg/kg、0.3 mg/kg、0.03 mg/kg。觀察組在實施麻醉誘導前經靜脈注射0.2 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）輔助，其余麻醉誘導方案同對照組。

1.3.3 維持麻醉 統一經靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液+吸入七氟烷維持麻醉，丙泊酚給藥劑量為1.5 mg/kg，七氟烷吸入初始濃度設定為7%，實施吸入操作1 min后將濃度調節為3%～5%持麻醉至術畢，術中根據患者體征變化酌情追加鎮痛、鎮靜藥。

1.3.4 術后處理 密切關注患者蘇醒情況及體征變化情況，待其蘇醒且恢復意識后實施早期抗感染、營養支持、生活管理、用藥管理及康復鍛煉指導等。

1.4 觀察指標

（1）記錄并對比兩組患者術中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2）等血流動力學指標。（2）于術后1、3、5、7 h 時采用視覺模擬疼痛（VAS）［12］評分對兩組疼痛情況進行對比，VAS 分值1～10 分，評分越高表示疼痛越明顯。（3）于術后采集兩組患者的外周靜脈血2 mL 為樣本，統一做抗凝、離心處理后將上層血清樣本送入貝登醫療提供的BS-280 型全自動生化分析儀中檢測甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）以及超氧化物歧化酶（SOD）等應激指標。（4）統計并對比兩組術中、術后不良事件發生情況。術中不良事件主要有嗆咳、血壓波動、肌陣攣、心動過速等四種，術后不良事件主要有惡心嘔吐、呼吸抑制、術后躁動、過度鎮靜等四種。

1.5 統計學方法

研究數據均納入 SPSS 23.0 統計學軟件處理，計量資料以表示，用t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中血流動力學

觀察組術中HR、MAP 低于對照組，SaO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中血流動力學比較（）

表1 兩組患者術中血流動力學比較（）

2.2 術后疼痛情況

觀察組術后1、3、5、7 h 等不同時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后疼痛程度比較（） 分

表2 兩組患者術后疼痛程度比較（） 分

2.3 術后應激水平

觀察組術后NE、Cor、AT-Ⅱ低于對照組，SOD 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后應激水平比較（）

表3 兩組患者術后應激水平比較（）

2.4 術中不良事件

觀察組術中不良事件發生率4.00%（3/75）低于對照組14.67%（11/75），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術中不良事件發生率［例（%）］

2.5 術后不良事件

觀察組術后不良事件發生率2.67%（2/75）低于對照組13.33%（10/75），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后不良事件發生率［例（%）］

3 討論

目前全膝關節置換術在各類中年、老年膝關節病患者中的應用效果及安全性均已得到相關研究證實，但仍有部分患者因術前麻醉應用不合理，導致其術中、術后均面臨較高的血流動力學紊亂風險，有研究［13］指出，術中血流動力學不穩定是此類患者術后發生一系列不良事件的危險因素，如何維持其術中血流動力學相關指標并降低術后不良事件發生風險為目前臨床研究的重點及熱點。艾司氯胺酮為一種NMDA 受體拮抗劑，可輕微興奮中樞神經，具有顯著麻醉效果。與此前臨床常見的氯胺酮相比，此藥對NMDA 受體的親和力更高，說明此藥可在更少用藥量下產生與氯胺酮同等的鎮痛、鎮靜效果［14］。既往臨床對于艾司氯胺酮在各類手術麻醉中的推薦劑量為0.5 mg/kg，但有相關研究［15］指出，在常規用藥劑量下，部分患者用藥后可存在血壓波動、心率異常等表現，尤其對于行全膝關節置換術的老年患者而言，其本身合并較多基礎病，若按常規劑量給予艾司氯胺酮輔助麻醉或可增加患者的手術風險，故現階段臨床關于艾司氯胺酮的標準用藥方案尚未形成統一定論。

本研究結果顯示，經不同麻醉方式輔助手術治療后，觀察組術中HR、MAP 低于對照組，SaO2高于對照組（P＜0.05），與對照組相比，觀察組應用小劑量艾司氯胺酮后血流動力學產生的波動更小，提示通過此藥輔助麻醉對維持患者術中血流動力學穩定具有重要意義。艾司氯胺酮為一種強效鎮痛藥，既往常被用于女性剖宮產術中、術后鎮痛干預中，此藥為一種右旋氯胺酮，除對NMDA 受體具有較高親和力外，還可與阿片μ 受體相結合，從而產生更加顯著的鎮痛效果［16］。研究結果顯示，觀察組術后1、3、5、7 h 等不同時間點的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。周萍等［17］在其相關研究中指出，亞麻醉劑量下的艾司氯胺酮對減輕人工關節置換術患者的疼痛有積極意義，該研究結果顯示，經此藥輔助髖關節置換術麻醉后，患者不同時間點的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），與本研究結果近似。應激反應是人體在遭受外界侵入性操作或損失自動產生的機體防御機制，行全膝關節置換術的患者術后發生應激反應的風險較高，但艾司氯胺酮可通過在患者術中、術后產生顯著鎮痛及鎮靜效果而避免患者體征波動，或發生其他不良事件，由此可一定程度上降低患者應激反應發生風險。NE 可對α 受體產生選擇性激動作用，對調劑患者心率及心肌收縮力有積極意義，其水平變化與機體心率、血壓等體征改變密切相關［18］；Cor 與AT-Ⅱ均有利于維持機體血壓，其中Cor還是一種可保留水鈉功能的重要指標，可有效反應機體水電解質平衡及體征穩定；以上指標與患者體征及血流動力學變化密切相關，可用于評估機體應激狀態［19］。本研究中，觀察組術后NE、Cor、AT-Ⅱ低于對照組，SOD 高于對照組（P＜0.05）。查敦鑫等［20］指出，低劑量艾司氯胺酮可在保證理想麻醉效果同時，極大程度降低患者的麻醉風險。本研究通過應用小劑量艾司氯胺酮后，觀察組內患者獲得了更加滿意的鎮痛、鎮靜效果，且與常規麻醉的對照組相比，該組所用艾司氯胺酮劑量少，術中可有效維持患者血流動力學穩定，且其藥物清除速度較快，不易導致患者發生術后不良事件，因此觀察組術中、術后不良事件發生風險均低于對照組（P＜0.05）。王中玉等［21］在其相關研究中表示，低劑量艾司氯胺酮可緩解膝關節置換術患者的疼痛及應激反應，對降低患者術中麻醉風險也有積極意義，該研究結果顯示，通過在患者術前應用亞麻醉劑量艾司氯胺酮輔助麻醉后，患者的血流動力學指標優于對照組，NE 等應激指標水平低于對照組，術中、術后不良事件發生率也均低于對照組（P＜0.05），與本研究相關數據的變化趨勢均具有一致性。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮在全膝關節置換術中具有較高應用價值，對維持患者血流動力學穩定、緩解術后疼痛及應激、降低術中、術后不良事件發生風險均有積極意義。