慢性氣道疾病患者穩定期干粉吸入裝置吸入技術掌握情況及其影響因素分析

陳蕊歡，盛澤波，田霞

蘇州大學附屬常熟醫院，常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和支氣管哮喘（哮喘）是臨床常見的可預防、可治療的慢性氣道疾病。慢阻肺和哮喘患者在穩定期堅持使用吸入劑治療能夠控制癥狀、降低急性加重的風險和嚴重程度，并改善患者健康狀態和運動耐量。國內外指南：慢性阻塞性肺疾病全球倡議（the globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［1］，全 球支氣管哮喘防治倡議（the globalinitiative for asthma，GINA）［2］，慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年版）［3］，支氣管哮喘防治指南（2016 年版）［4］均推薦吸入療法作為慢阻肺和哮喘患者的一線治療。患者的吸入技術與預期的治療效果密切相關，吸入技術錯誤不僅會影響藥物療效，增加患者急性加重的風險；還可能促使藥物在口咽部的沉積而增加不良反應的發生［5-6］。本研究通過對常熟市第一人民醫院慢阻肺、哮喘患者穩定期干粉吸入裝置吸入技術掌握情況進行調查分析，為臨床有效干預患者、提高吸入技術正確性提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020 年1 月至2020 年12 月在常熟市第一人民醫院（以下簡稱我院）呼吸與危重癥醫學科門診就診的慢阻肺或哮喘患者179 例。入選標準：（1）患者至少使用1 種干粉吸入裝置；（2）患者已使用干粉吸入裝置≥1 個月；（3）患者簽署知情同意，愿意配合調查。排除標準：（1）存在精神、智力、聽力、閱讀等障礙；（2）處于急性加重期的患者；（3）合并嚴重肝腎心功能不全、呼吸衰竭的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 臨床藥師收集患者的基本資料，包括：（1）一般人口學資料，如性別、年齡、吸煙情況、受教育程度等；（2）患者臨床信息，如病程、過去一年中慢阻肺急性加重或哮喘急性發作次數等；（3）用藥相關信息，如：吸入裝置的品種、是否聯合使用吸入裝置、首次使用是否受到醫務人員用藥指導等。

1.2.2 干粉吸入裝置吸入技術掌握情況評估 參考《穩定期慢性氣道疾病吸入裝置規范應用中國專家共識》［5］及藥品說明書，將干粉吸入裝置的吸入技術分解為8 個步驟，評估患者吸入技術掌握情況。正確操作方法為：（1）正確打開裝置；（2）正確裝藥；（3）遠離吸嘴，盡可能充分呼氣；（4）將吸嘴含入嘴中，并用嘴唇嚴密包裹；（5）快速、用力且深吸氣（2～3 s）；（6）吸入藥物后屏氣5～10 s，再緩慢呼氣；（7）正確關閉裝置；（8）用完吸入劑后及時漱口，其中步驟（1）、步驟（2）、步驟（3）的操作方法依據不同吸入裝置的藥品說明書情況而定。8 個步驟操作均正確則判斷為吸入技術正確，1 個及以上步驟錯誤則判斷為吸入技術錯誤。

1.2.3 吸入裝置使用依從性評估 參考TAI（Test of the adherence to inhalers）問卷［7-8］的患者回答部分（問題1～10）制定依從性評分表，對患者依從性水平進行評估。問題1 評價分為總是、多于一半、大約一半、少于一半和沒有5 個等級，分別對應1、2、3、4 和5 分；問題2～10 評價分為總是、大部分、有時、很少和從不5 個等級，分別對應1、2、3、4 和5 分。依從性判定標準如下：得分50 分為依從性好，46～49 分為中等依從，≤45 分為依從性差。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

179 例患者中，慢阻肺患者97 例（54.2%），哮喘患者82 例（45.8%）；男112 例（62.6%），女67 例（37.4%）；年齡（62.8±15.3）歲。使用的干粉吸入劑有噻托溴銨粉霧劑（商品名：天晴速樂，裝置名：希好）52 例（29.1%）；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（商品名：信必可，裝置名：都保）66 例（36.9%）；沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭，裝置名：準納器）60 例（33.5%）；烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑（商品名：歐樂欣，裝置名：易納器）29 例（16.2%）。同時使用2 種吸入裝置的病人有28 例（15.6%），166 例（92.7%）患者在首次使用時受到醫務人員的用藥指導，患者依從性好52 例（29.1%）、依從性中等49 例（27.4%）、依從性差78 例（43.6%）。

2.2 吸入裝置吸入技術掌握情況

共有55 例（30.7%）患者能完全正確掌握吸入技術，其中慢阻肺35 例（19.6%），哮喘20 例（11.2%)。4 種裝置吸入技術正確情況：希好18 例（34.62%），都保10 例（15.15%），準納器22 例（36.67%），易納器13 例（44.84%），4 種裝置吸入技術正確率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。操作錯誤率前3 位的步驟依次為：步驟（3）（93/207，44.9%）、步驟（6）（69/207，33.3%）、步驟（8）（61/207，29.5%）。4 種吸入裝置各個操作步驟錯誤率比較詳見表1，其中4 種裝置在正確裝藥這一步驟的錯誤率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），都保裝置操作錯誤率顯著高于其他3 種吸入裝置（P＜0.008）；4 種裝置的其他步驟的錯誤率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 4種裝置各個操作步驟錯誤率比較［例（%）］

2.3 吸入技術掌握情況的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 吸入技術正確和錯誤的患者一般人口資料、病程、慢阻肺急性加重或哮喘急性發作次數、吸入裝置聯合使用情況、依從性情況和首次使用受到的用藥指導情況的比較詳見表2。由表2 可見吸入技術掌握情況與病程、依從性情況之間有顯著關聯性（P＜0.05），“患者類型、是否吸煙、病程、依從性情況”是吸入技術掌握情況的可疑影響因素（P＜0.1）。

表2 吸入技術掌握情況影響因素的單因素分析

2.3.2 多因素分析 將“患者類型、是否吸煙、病程、依從性情況”4 個因素納入logistic 回歸進行多因素分析，結果顯示，病程、依從性是吸入技術掌握情況的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 吸入技術掌握情況影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

3.1 吸入技術掌握情況

吸入制劑是一種通過肺部局部給藥的劑型，具有起效快、療效好、安全性高的優勢，是當前公認的治療慢性氣道疾病的基礎治療藥物。然而，吸入劑由于劑型特殊，患者往往不能掌握其正確的使用方法，國內外研究顯示，干粉吸入裝置使用正確率為8.8%～49%［6,9-11］。本研究發現，慢阻肺/哮喘患者干粉吸入裝置吸入技術正確率較低，僅30.7%的患者能完全正確掌握吸入技術，其中，遠離吸嘴，盡可能充分呼氣；吸入藥物后，屏氣5～10 s 后緩慢呼氣；用完吸入劑后及時漱口這3 個步驟錯誤率較高，與沈俊等［11］研究結果相似。吸藥前充分呼氣，增加吸氣容積、吸氣流速達到30 L/min 左右、延長吸藥后屏氣的時間可以提高吸入藥物在肺小氣道中沉積率，增加藥物的療效。吸入劑中常含有抗膽堿能藥物、吸入用糖皮質激素等，吸入用藥后可能會出現口干、聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等不良反應，吸入前充分呼氣、吸入后充分漱口可以較少相關不良反應［12］。然而，患者常認為吸入藥物才是使用吸入裝置的關鍵步驟，而將其他重要步驟忽略。因此，在為患者做吸入用藥指導時，應加強呼氣、屏氣、漱口這幾個步驟的宣教，通過演示教學、細化吸入技術的步驟、個體化用藥指導等方式提高用藥教育的質量。

本次調查發現，都保裝置在正確裝藥這一步驟出錯率較高，顯著高于其他裝置（P＜0.05），與國內外研究結果一致［10,13］。這與都保特殊的裝置構造，裝藥步驟較復雜有關［13-14］。因此，對于一些認知能力較差的患者，臨床醫師在選藥時應盡量避免使用該品種。醫務人員在宣教都保裝置的使用方法時，應注意強調正確裝藥的要點，如：必須拿直裝置、將紅色旋柄向左向右各擰一次，并且擰到底、在裝藥過程中會聽到一次“咔嗒”聲。

3.2 吸入技術掌握情況的影響因素

本研究顯示，依從性差、長病程是吸入技術掌握情況的危險因素，依從性差的患者更容易出現操作錯誤。依從性差的患者對疾病的認知度低，用藥負面觀點更強［15］，不愿主動接受醫務人員的用藥指導，獲得的用藥相關信息相對較少，從而不能掌握吸入裝置的正確用法；此類患者在確診后不能長期規律使用吸入劑或自行停藥，隨著時間的推移逐漸遺忘了用藥的正確步驟。長病程的患者操作錯誤率更高，可能有以下原因：長病程患者治療不依從情況較多［16-17］，缺少定期隨訪，正確的吸入技術難以維持［18］；長病程患者因病情需要，存在更換不同吸入裝置的情況，可能造成用法上的混淆；此外，長病程患者以病情較重者居多，肺功能較差而不能有效吸入藥物，吸入技術不到位可能會進一步加重病情，形成惡性循環。因此，醫務人員應加強對慢性氣道疾病患者的用藥管理，長期隨訪是十分必要的。對于依從性低、病程長的患者，尤其應注意對其吸入技術進行重新評估，可通過基于健康信念模式的教育［19］、短期密集“教回”用藥教育［20］等方式，提高患者吸入裝置使用的依從性及正確性。

本研究發現，92.74%的患者在首次使用吸入裝置時均受到醫務人員的用藥指導，但結果顯示，68.07%的患者在經過初次用藥指導后仍不能很好地掌握吸入技術，這可能與部分醫務人員對吸入技術的重視度低［5］，缺少專項培訓有關［11］。醫務人員實施的首次用藥指導對患者的吸入治療極為重要，因此，對醫務人員開展吸入裝置使用的規范化培訓與考核是十分必要的，以保障吸入裝置的用藥教育質量。

國內外研究［10-11,21］顯示，患者教育程度與吸入技術的正確性顯著相關，低學歷患者大多年齡偏大、理解力差、認知能力低，因而無法掌握吸入裝置的正確用法。本研究未發現吸入技術掌握情況與教育程度之間的關聯性，可能與本研究納入的低學歷患者居多（大專以下學歷占88.83%），數據分析結果存在偏差有關。干粉吸入裝置依靠患者主動吸氣驅動，因而要求患者吸氣流速≥30 L/min，因條件有限，本研究未能通過特定的吸氣峰流速測量設備［22］開展吸氣流速測定，患者吸入技術情況評估可能缺乏客觀性。因本研究樣本量較小，納入分析的影響因素有限，未能開展肺功能受損程度、疾病嚴重程度、藥物治療效果、患者對裝置滿意度等因素與吸入技術之間關系的評估。

綜上所述，慢性氣道疾病患者干粉吸入裝置吸入技術正確率較低，醫務人員應規范吸入技術的隨訪路徑，強化患者的吸入技術，對于病程長、依從性差的患者應加強用藥教育，提高患者吸入技術的正確性，從而促進癥狀的緩解和疾病的控制，改善患者生活質量。