4R危機管理模式聯合規范化營養干預對食管癌化療患者主觀整體營養評估及生活質量的影響

陳 蕓 石碧霞

福建省莆田市第一醫院 351100

食管癌是我國發病率及死亡率均較高的一種惡性腫瘤,目前多采用放化療治療,可明顯提高患者遠期生存率。然而,由于腫瘤是一種消耗性疾病,同時放化療會在殺滅腫瘤細胞時損傷機體正常細胞,導致患者出現代謝異常、消耗增加等,因此多數患者存在一定程度的營養不良[1]。若患者出現嚴重營養不良,會延遲甚至錯失抗腫瘤治療時機,故食管癌化療患者的營養支持十分重要。規范化營養干預通過向患者進行營養知識宣教,同時給予針對性營養指導,來規范患者飲食行為,從而提高其整體營養水平[2]。4R危機管理模式是最先由羅伯特西斯提出的,包括縮減(reduction)、預備(readiness)、反應(response)、恢復(recovery)4個階段的一種綜合管理手段,可提前做好處理不良事件的準備,最大限度上從不良事件中恢復[3]。基于此,本文旨在探究4R危機管理模式聯合規范化營養干預對食管癌化療患者主觀整體營養評估及生活質量的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3—8月實施常規護理干預及規范化營養干預的53例食管癌化療患者(營養組)和2020年9月—2021年3月實施4R危機管理模式聯合規范化營養干預的50例食管癌化療患者(4R組)的所有資料進行回顧性分析。納入標準：(1)確診為食管癌且符合化療指征[4],(2)意識清楚,可正常溝通交流,(3)卡氏評分>60分;排除標準：(1)不能耐受化療,(2)病情危重。營養組：男37例,女16例,年齡43～70(56.28±6.53)歲,病理類型：鱗癌45例、腺癌6例、其他2例,臨床分期：2期21例、3期32例;4R組：男39例,女11例,年齡43～71(56.42±6.69)歲,病理類型：鱗癌41例、腺癌8例、其他1例,臨床分期：2期25例、3期25例;兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 營養組：采用常規護理聯合規范化營養干預,具體如下：(1)常規護理：患者入院后給予常規健康教育及飲食、心理干預,密切觀察患者身體狀況,出現異常立即報告醫生等;(2)建立規范化營養干預小組：由護士長帶領學習《食管癌患者營養治療指南》[5]推薦方案,主治醫師進行病情評估,營養師進行具體營養方案制定,責任護士負責患者全程監督管理、營養宣教等;(3)主觀整體營養評估：采用患者主觀整體營養評估量表[6](Patientgenerated subjective global assessment,PG-SGA)進行整體營養評估,PG-SGA≥9分時,患者先營養干預,能耐受一定的能量(90%～100%)供給時再行抗腫瘤治療,4分≤PG-SGA<9分時,營養干預和抗腫瘤治療同時進行;(4)營養教育：根據具體情況對患者進行選擇營養教育,并制定相關手冊,以便患者查看和參考;(5)營養方案選擇：依次向上晉級選擇口服營養補充、完全腸內營養、部分腸內營養以及全腸外營養,其中腸內營養選擇空腸營養管,能量供給每天保持25～30kcal/kg,蛋白質每天保持1.5g/kg。

1.2.2 4R組：在營養組基礎上加用4R危機管理模式,具體如下：(1)建立4R危機管理模式小組：由護士長負責小組成員(主治醫師、責任護士等)的4R危機管理模式相關知識培訓,培訓結束后進行考核,合格后方能參與4R危機管理模式護理。(2)危機縮減管理：主要從環境、結構、系統和人員4個方面去降低風險,其中環境方面是指醫務人員要做好應對食管癌化療患者出現營養不良的預備工作,即醫務人員對患者可能出現營養不良的每一個細節,都能采取有效措施;結構方面是保證醫務人員在應對危機時使用的儀器設備標簽無誤,說明書簡單易懂,同時醫務人員可熟練操作;系統方面是指派專人負責整個過程的監督管理,對遺漏或不足的部分可做出及時修正和強化。一方面需要加強小組成員的理論培訓和情景式演練,讓其熟悉各種危機情況,以提高面對危機的應對能力;另一方面采用聽問循環方式,與患者及其家屬進行面對面交談,了解患者在日常生活或治療中存在的問題,在組內進行討論,同時采取頭腦風暴詳細分析具體原因,根據交談和討論結果總結根本原因,從而制定或改進相關措施。(3)預備管理：重點在于危機防范,制定危機管理計劃,安排專人負責日常的危機管理工作,半個月進行一次工作總結,必要時增加匯報頻率,同時制定危機預警系統,對既往食管癌化療出現營養不良的患者病歷資料進行分析,同時與住院及隨訪患者進行溝通交流,了解其生活方式和身體狀況等,總結導致患者出現營養不良的因素(藥物毒副反應、腫瘤、吞咽困難等引起的食欲減退、營養教育不到位等),將其制定成完整、系統的小冊子,分發給小組成員,使其熟練掌握患者出現營養不良前的征兆;同時通過定期培訓,使每位成員掌握一定的應對措施(營養健康宣教等),盡量避免患者出現營養不良。(4)反應管理：組員在患者出現營養不良情況時,要做到及時察覺,并找出導致患者出現營養不良的根本原因,在解決問題的同時進行營養干預,防止患者營養不良情況繼續發展,另外,需對整個過程進行復盤總結,對疏漏和不足的地方進行有效改進。(5)恢復管理：對已經發生營養不良的患者進行系統性分析、總結,針對目前干預措施中存在的不足進行有針對性的改進措施,使患者身體機能恢復良好,以獲得更好的治療效果;同時需要對營養不良患者進行必要的探究,從而制定出較之前更好的管理方案。

1.3 觀察指標 (1)主觀整體營養評估：使用PG-SGA評估,其中包括由患者獨自完成部分(過去體質、癥狀、目前食物攝入和活動能力)和由臨床醫師負責完成部分(代謝、與營養有關的疾病和體檢),每個項目分數為0～4分最終算出總得分,對比初始評分和連續3個月評分,連續3個月不增加則保持較好,1～2個月恢復至初始評分則保持稍好,2～3個月恢復至初始評分則保持一般,不能連續3個月不增加則保持較差。(2)癌因性疲乏：采用中文版癌因性疲乏自評量表[7],其中包括軀體疲乏、心理疲乏、認知疲乏以及疲乏對生活的影響4個方面,共15個條目(4級評分法),分值越高表示疲乏程度越高。(3)生活質量：采用食管癌專用量表[8],其中涉及10個領域(疼痛、反流、言語、咳嗽等),總分為100分,分數越高表示生活質量越差。(4)護理滿意度：參考文獻[9]設計問卷,包括非常滿意、滿意、一般和不滿意,總滿意度=非常滿意+滿意。

2 結果

2.1 主觀整體營養評估 兩組患者主觀整體營養評估比較,差異有統計學意義(Z=1.986,P=0.047<0.05),見表1。

表1 兩組患者主觀整體營養評估比較[n(%)]

2.2 癌因性疲乏 干預后兩組患者的軀體疲乏、心理疲乏、認知疲乏及疲乏對生活的影響均較干預前明顯降低,且4R組低于營養組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者癌因性疲乏比較分)

2.3 生活質量 與干預前比較,干預后兩組患者食管癌專用量表評分明顯下降,且4R組低于營養組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者生活質量比較分)

2.4 護理滿意度 4R組總滿意度為92.00%,明顯高于營養組的77.36%,差異有統計學意義(χ2=4.204,P=0.040<0.05),見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

由于食管癌病變累及消化道,會直接影響機體對食物的消化吸收,同時化療藥物對正常機體組織細胞也有一定的殺傷作用,從而導致食管癌患者較其他腫瘤患者更容易出現營養不良,若患者出現嚴重營養不良,會導致其機體功能顯著下降,病死率增加[10]。因此,保持良好的營養狀態,對食管癌化療患者來說至關重要。

規范化營養干預是為患者制定的規范化、個性化營養干預方案,可幫助患者保持良好的營養狀態,以獲得最佳治療效果[11]。4R危機管理模式是對患者護理干預各階段進行持續性、動態化的循環管理模式,可有效降低風險的發生,以實現干預效果最大化[12]。本研究結果顯示,兩組患者主觀整體營養評估比較差異顯著,4R組癌因性疲乏自評量表各項評分、食管癌專用量表評分均低于營養組,護理滿意度高于營養組,表示4R危機管理模式聯合規范化營養干預可有效改善食管癌化療患者主觀整體營養評估水平、癌因性疲乏及生活質量,明顯提升護理滿意度。分析原因如下：(1)4R危機管理模式聯合規范化營養干預可對患者營養干預前、干預期間及干預后進行動態監測,注重對整個營養干預過程的反思,通過不斷總結,挖掘造成營養不良的根本原因,提出改進措施,從源頭上“縮減”不良反應發生風險,從而幫助患者保持良好的營養狀態,以降低癌因性疲乏;(2)通過小組成員之間的頭腦風暴,對患者出現營養不良的原因進行總結,做到早發現、早預防、早干預,并對患者進行營養宣教,加強患者自我營養管理意識,從而降低患者出現營養不良的可能,以獲得最佳治療效果,從而有效改善患者生活質量;(3)在4R危機管理模式中,通過對工作人員的定期培訓、考核及多次情景模擬,提升患者對不良事件的應變能力,將不良事件帶來的影響降至最低,從而提升護理滿意度。

綜上所述,對于食管癌化療患者,4R危機管理模式聯合規范化營養干預可明顯改善其主觀整體營養評估水平、癌因性疲乏及生活質量,護理滿意度得到提升,具有臨床使用價值。