腰硬聯合麻醉不同藥物濃度對妊娠期高血壓產婦循環功能及抗氧化能力的影響

李群杰 黃星輝 謝錢靈

泉州瑪珂邇婦產醫院麻醉科,福建省泉州市 362000

妊娠期高血壓(Hypertension,disorder complicating pregnancy,HDCP)屬妊娠特有疾病,是目前孕產婦、圍產兒患病及死亡的主要原因[1]。剖宮產終止妊娠為處理HDCP的有效手段,臨床指出,麻醉方法既是保證手術質量的重要因素,也可直接影響母嬰預后。腰硬聯合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉特點,具有起效快、鎮痛效果好且并發癥少等優點,被廣泛應用。舒芬太尼為強效阿片類鎮痛藥,可提升鎮痛效果,延長鎮痛時間;羅哌卡因隸屬長效酰胺類局麻藥,二者結合能協同發揮麻醉作用,且對血流動力學影響更小。王季等[2]研究指出,小劑量羅哌卡因能產生感覺、運動神經阻滯,大劑量用于外科麻醉,但其使用濃度尚無統一標準,因此舒芬太尼聯合羅哌卡因不同濃度對循環功能及抗氧化能力有何影響需進一步研究。為此選取我院105例產婦,探討不同濃度羅哌卡因對其循環功能及抗氧化能力的影響。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫院倫理委員會已批準本研究,選取2019年2月—2022年4月于我院分娩的HDCP產婦105例。納入標準：符合HDCP診斷標準[3];符合剖宮產手術指征;產婦對研究知情并積極配合;均為足月、單胎妊娠產婦。排除標準：重要臟器器質性病變者;近1個月內服用過干擾檢測指標的藥物;麻醉禁忌者;精神認知障礙者。根據上述標準共納入105例,采用隨機數字表法分為3組,各35例。其中A組年齡(29.31±3.85)歲,產次(1.47±0.42)次,孕周(39.62±1.07)周。B組年齡(29.76±3.93)歲,產次(1.54±0.45)次,孕周(39.53±1.11)周。C組年齡(30.21±4.07)歲,產次(1.51±0.43)次,孕周(39.85±1.16)周。3組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 入室后,給予氧氣吸入,心電監護,并全程監測舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)變化。開放靜脈通道,靜脈滴注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業股份有限公司,批準文號H20055488)500ml。取左側臥位L2～3間隙行穿刺,以硬膜穿刺針為引導,并在針內插入25 G腰穿針,穿過硬膜外穿刺針口,刺破蛛網膜,退出針芯。腦脊液流出后將15mg羅哌卡因注射液[1%(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準文號H20140766)]混入腦脊液,A組稀釋為0.25%羅哌卡因,B組稀釋為0.375%羅哌卡因,C組稀釋為0.5%羅哌卡因,取2.5ml,蛛網膜下腔注藥,注速為1ml/10s,3組均復合0.45μg/ml舒芬太尼,留置硬膜外導管。

1.3 觀察指標 (1)循環功能：于麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、胎兒娩出(T2)、術畢(T3)時對比3組MAP、HR、SpO2。(2)抗氧化能力：于T0、術后1d(T4)、術后3d(T5)、術后5d(T6)時比較3組谷胱甘肽渦陽化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(T-AOC)變化情況。抽取3組3ml空腹靜脈血,SOD、GSH-Px、MDA以酶聯免疫吸附法測定,T-AOC以比色法測定。(3)麻醉效果：比較3組感覺阻滯平面、麻醉阻滯時間、改良Bromage評分[4]。Bromage分值范圍為0～4分,分值與運動阻滯呈負相關。(4)不良反應：統計3組麻醉期間及術后24h內不良反應發生情況,包括惡心、寒戰、心動過緩、低血壓。

2 結果

2.1 麻醉效果 3組間麻醉阻滯時間、Bromage評分比較：C組>B組>A組,感覺阻滯平面比較：C組

表1 3組麻醉效果比較

2.2 不同時間點循環功能比較 3組間比較：T0、T2～3時,HR比較,無明顯差異(P>0.05);A組T1時HR低于B組、C組(P<0.05)。T0、T3時,3組間MAP比較,無明顯差異(P>0.05);A組T1～T2時MAP高于B、C組(P<0.05)。T0～3時,3組間SpO2比較,無明顯差異(P>0.05)。兩兩比較：T1時,B、C組HR比較,無明顯差異(P>0.05);T2～T3時,B、C組MAP比較,無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組不同時間點循環功能比較

2.3 不同時間點抗氧化能力 T0、T4～T6時,3組間GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比較,無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組不同時間點抗氧化能力比較

2.4 不良反應 治療期間及術后24h內3組間不良反應發生率比較：A組(2.86%)低于B組(17.14%)、C組(25.71%)(χ2=7.226,P=0.027<0.05)。B、C組不良反應發生率比較,無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

腰硬聯合麻醉被廣泛應用于分娩鎮痛。舒芬太尼屬芬太尼衍生物,其鎮痛活性、親和力強于芬太尼,因而鎮痛強度更大、作用持續時間更長,且不影響血壓。羅哌卡因屬于疼痛纖維阻斷劑,具有麻醉和鎮痛雙重效應,主要通過對脊神經纖維的沖動傳導產生阻滯,產生鎮痛作用。兩藥經穿刺注入,通過作用于脊髓背角及神經纖維的阿片受體,能有效提升鎮痛效果,延長鎮痛時間。常麗英[5]的研究指出,羅哌卡因聯合舒芬太尼應用于HDCP產婦分娩中效果良好,且不良反應低,具有較高滿意度,但關于羅哌卡因聯合舒芬太尼用于分娩鎮痛的最佳濃度尚未明確。本研究在使用舒芬太尼相同劑量前提下分別采用不同濃度羅哌卡因進行腰硬聯合麻醉,結果發現,C組Bromage評分、感覺阻滯平面、麻醉阻滯時間均優于A、B組。羅哌卡因通過提升神經動作電位閾值,阻礙神經沖動擴布,放緩動作電位升高速度,進而阻斷神經沖動產生,且突出運動、感覺神經阻滯分離效應使低濃度羅哌卡因可有效進行感覺阻滯。陳琳等[6]研究指出,低濃度羅哌卡因也能對運動、感覺神經產生較強調控作用,且對大腦、中樞及心臟損傷更小。可知不同濃度羅哌卡因均能取得良好麻醉效果。因此,0.25%羅哌卡因能為HDCP產婦提供滿意麻醉效果。本文結果顯示,T1時HR A組B組>C組(P<0.05),說明0.25%羅哌卡因對循環功能影響更小,能減少循環功能浮動幅度,提升穩定性,推測原因可能與麻醉深度有關。

既往研究證實,氧化應激導致血管內皮功能受損為HDCP主要發病機制,加之術中內臟牽拉壓迫縫合、術后麻醉藥效減弱疼痛增加均會誘發圍術期氧化應激反應[7]。MDA為反映氧化應激的標記物,其水平越高則氧化應激程度越強,臟器功能損傷風險越高。GSH-Px、SOD屬于抗氧化酶,能有效清除自由基及衍生物,并減少脂質過氧化物生成,以增強機體抗氧化損傷能力。T-AOC為各種抗氧化物質和抗氧化酶等構成的總抗氧化水平,能評價生物活性物質的抗氧化能力。本結果顯示,T0、T4～T6時,3組間GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比較,無明顯差異(P>0.05),說明不同濃度羅哌卡因均可減輕術后氧化應激。推測原因可能與舒芬太尼、羅哌卡因鎮痛作用有關,相關機制有待進一步研究。本文結果顯示,A組不良反應發生率明顯低于B、C組(P<0.05),與李芳坤等[8]的研究結果一致。可能與羅哌卡因濃度升高時會增加心血管系統毒性及中樞神經系統反應發生風險有關。從本研究結果來看,3種不同濃度羅哌卡因應用于HDCP產婦剖宮產術腰硬聯合麻醉均能提供滿意麻醉效果,但隨著濃度增加,會引起一系列不良反應,反觀0.25%羅哌卡因能減少不良反應發生,且對術中循環功能影響較小。

綜上所述,相比0.375%、0.5%羅哌卡因,0.25%羅哌卡因腰硬聯合麻醉應用于HDCP產婦剖宮產術中,有利于穩定循環功能,且不良反應發生風險低,但會影響麻醉效果,臨床可根據情況適當增加劑量。