內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術對甲狀腺癌患者甲狀腺血清學指標、疼痛及并發癥影響

晉俊濤 閆文舉

河南省鞏義市人民醫院甲乳外科 451200

甲狀腺癌為臨床常見惡性腫瘤,手術病灶切除聯合淋巴結清掃為該病主要治療方案。病灶表面切口開放性手術,為甲狀腺癌基礎手術類型,其主要優勢為操作簡單、術野清晰,可在直視下完成手術治療,手術效果確切,但此種術式對患者手術創傷相對較大,術后疼痛感受明顯,手術過程中易造成喉返神經損傷,增加術后嗓音障礙、吞咽障礙等并發癥發生率,影響其康復質量,且開放性手術術后頸部瘢痕明顯,影響患者外表美觀性需求[1]。近年來微創理念在甲狀腺手術治療中關注度逐漸提升,如何在減少患者創傷基礎上保證手術治療質量成為研究熱點。內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術,指在雙側乳暈做切口后,利用腔鏡技術做皮下通道完成病灶切除,可保證手術切口隱蔽性,但手術操作難度相對較大,且此種術式是否可降低患者術后疼痛程度及并發癥發生率仍有待研究[2]。為此,本文選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術患者,分析內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術對其影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術患者,隨機分為A組(51例)、B組(51例)。兩組基礎資料相近(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①均經影像學、病理組織診斷確診;②年齡≥18歲;③無頸側區及遠處淋巴結轉移;④均接受單側或雙側腺葉全切+中央區淋巴結清掃手術;⑤對研究知情同意。(2)排除標準：①合并其他腫瘤;②合并嚴重基礎疾病;③乳腺、頸部手術史等導致胸部或頸部嚴重瘢痕、畸形;④合并甲亢;⑤腫瘤侵犯食管、器官等組織;⑥手術不耐受。

1.3 方法 A組(常規開放手術)：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規消毒鋪巾,胸骨上窩2cm處,以頸部皮紋為走向做5～7cm長切口,游離皮瓣,切開頸白線,使甲狀腺組織充分暴露后,結合術前影像學資料確定甲狀腺葉切除范圍,術中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實施單側或雙側腺葉全切+中央區淋巴結清掃手術,檢查活動性出血情況,常規放置引流管后逐層縫合。

B組(內鏡雙乳暈路徑手術)：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規消毒鋪巾;右側乳暈內上緣、外上緣部位分別做5mm Troca弧形切口、10mm Troca弧形切口,左側乳暈內上緣做5mm Troca弧形切口;取500ml生理鹽水、0.5mg腎上腺素制成混合液,于患者胸骨上窩、乳暈、胸鎖乳突肌內緣皮下組織浸潤注射,經右側乳暈10mm Troca弧形切口建立二氧化碳空間[壓力為6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)];內窺鏡引導下,應用超聲刀松解皮下結締組織,剝離其胸骨上窩、雙側胸鎖乳突肌內側,適當支撐建立操作空間;探索甲狀軟骨,找到頸白線,并充分暴露甲狀腺葉;分離甲狀腺被膜,游離甲狀腺葉(自下而上),處理周圍血管、探查喉返神經,在充分保護喉返神經、甲狀旁腺基礎上,切除患側甲狀腺及峽部,術中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實施中央區淋巴結清掃;探查術區無活動性出血,經左側5mm Troca切口留置負壓引流管后,退出胸腔鏡后,經其余兩個5mm Troca切口排出二氧化碳,縫合殘腔,并逐層縫合。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標,手術時間、頸部淋巴結清掃數量、術中出血量、術后引流量、住院時間。(2)術前、術后不同時間(7d、30d)時血清學指標,包括甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3);PTH、TSH、T4、T3均以酶聯免疫吸附法檢驗,血鈣以原子吸收分光光度法測定。(3)術后并發癥發生率,包括頸部血腫、切口感染、手足麻木抽搐、頸過伸腦循環紊亂綜合征、發音困難、聲音嘶啞。(4)術后不同時間(術后1d、3d、5d、7d)時疼痛感受,以疼痛視覺模擬法(VAS)[3]表示,分值范圍0～10分,分數、疼痛程度成正比。

2 結果

2.1 手術相關指標 B組手術時間較A組長,術中出血量、術后引流量、住院時間較A組少,差異有統計學意義(P<0.05);B組淋巴結清掃數量與A組相近,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 不同時間血清學指標 術前兩組PTH、血鈣、TSH、T4、T3水平相近,差異無統計學意義(P>0.05);術后7d時B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低,差異有統計學意義(P<0.05);術后7d、30d時B組血鈣水平與A組相近,差異無統計學意義(P>0.05);術后30d時B組PTH、TSH、T4、T3水平與A組相近,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組不同時間血清學指標比較

2.3 并發癥發生率 B組并發癥發生率為9.80%,較A組25.49%低(χ2=4.317,P=0.038<0.05),見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 不同時間疼痛感程度 術后1d、3d、5d時B組VAS評分水平較A組低,差異有統計學意義(P<0.05);術后7d時B組VAS評分與A組相近(P>0.05),見表5。

表5 兩組不同時間疼痛程度比較分)

3 討論

隨腔鏡技術發展,在手術治療中應用頻率逐漸提升。在甲狀腺癌手術治療中,通過乳暈切口后建立皮下通道完成病灶切除,可保證手術治療外表美觀性,同時在腔鏡技術鏡頭下顯示病灶,可提升病灶部位顯示精準性,減少病灶周圍組織損傷程度[4]。但與常規開放性手術方案相比,內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術操作難度相對較大,且手術入路較長,可能會增加患者皮下組織損傷程度,因此是否會增加其術后疼痛程度仍有待研究。此種技術手術入路相對復雜,手術操作范圍較局限,可能會影響淋巴結清掃質量。

本文中,對102例甲狀腺癌患者開展前瞻性分析,分別實施常規開放性手術治療、內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術,結果顯示,B組手術時間較A組長,術中出血量、術后引流量、住院時間較A組少。考慮原因為：應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術治療中,在設計手術路徑、做皮下腔鏡通道過程中,會增加患者手術用時,但無須擴大手術切口,即可在腔鏡器械鏡頭下完成甲狀腺葉暴露過程,因此可減少患者手術相關性損傷,進而減少其術中出血量及術后引流量,提示在對甲狀腺癌患者手術治療中,應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術方案可減少患者手術損傷[5]。本文結果顯示,兩組術中淋巴結清掃數量結果相近。考慮原因為：常規開放性手術治療中,直視下操作可保證中央區淋巴結清掃數量,而應用內鏡雙乳暈路徑術式中,盡管手術操作難度較大,但腔鏡鏡頭可充分放大病灶,因此并不影響淋巴結清掃質量。

本文結果顯示,術后7d時B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低。考慮原因為：開放性手術治療中,在暴露甲狀腺病灶、淋巴結清掃過程中,可能會出現甲狀腺、甲狀旁腺功能損傷,PTH、TSH水平下降,T4、T3水平上升等情況;應用內鏡雙乳暈路徑術式中,在腔鏡技術下可充分放大病灶,因此無須擴大手術切口,即可在腔鏡下完成病灶觀察、淋巴結清掃,減少病灶周圍組織損傷程度,準確辨認甲狀旁腺,減少患者甲狀旁腺及正常甲狀腺組織功能損傷情況[6]。

本文結果顯示,術后1d、3d、5d時B組VAS評分水平較A組低。考慮原因為：開放性手術治療中,對患者軟組織損傷程度較大,且手術切口為頸部,患者吞咽、頸部活動時疼痛感受明顯,且因此種術式術中出血量相對較大,術后局部缺血性疼痛感受明顯,因此術后早期VAS評分相對較高;應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術治療中,手術切口位于乳暈,盡管在建立手術通道時同樣會出現軟組織損傷情況,但皮下結締組織血運愈合能力強,神經分布相對較少,術后康復速度較快,因此患者術后早期疼痛感受不明顯,同時應用此種術式患者術后局部缺血性疼痛感受下降,可進一步降低其VAS評分,因此術后早期B組疼痛感受程度均較A組低[7]。

本文結果顯示,B組并發癥發生率為9.80%,較A組的25.49%低。考慮原因為：開放性手術治療中,受術中出血量較多、手術切口較長影響,會在一定程度上增加其術后感染相關并發癥發生率,術中牽拉性操作可能會引發喉返神經損傷,增加術后發音困難、聲音嘶啞等并發癥發生率,影響患者術后康復質量;應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺切除治療中,腔鏡下視野可被有效放大,減少患者術中軟組織功能損傷,且對喉返神經暴露更為充分,可在超聲刀作用下提升血管、神經等組織保護能力,因此對喉返神經保護能力提升,進而降低其并發癥發生率,提升手術治療安全性,對減少患者術后疼痛感受、縮短其住院時間具有積極意義。

綜上所述,對甲狀腺癌患者實施內鏡雙乳暈路徑治療,與開放性手術相比,可減少其術中出血量、術后引流量,減少其術后早期甲狀腺及甲狀旁腺功能損傷,降低其術后早期疼痛感受,且外表美觀性好。