不同淋巴結清掃方案對Ⅰ～Ⅲ期腹腔鏡下胃癌根治術患者的臨床指標及術后并發癥的影響分析

鄭才鋒 申昌軍

(1.安康市漢濱區第一醫院普外科,陜西 安康 725000;2.延安市人民醫院普通外科,陜西 延安 716000)

胃癌是我國民眾發病率和病死率最高的惡性腫瘤。胃癌早期患者沒有明顯的臨床癥狀,部分患者甚至沒有任何癥狀,當出現明顯臨床癥狀而就診時,大部分患者已經處于中晚期。按照TNM胃癌臨床分期,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌屬于進展期,符合行胃癌根治術指征,而Ⅳ期根治術的意義不大。在對Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者行根治術時,術中對腫瘤細胞的殺滅不完全的風險較大,這是患者術后復發和發生淋巴轉移的主要因素[1]。因此對于Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者行根治術時行淋巴結清掃,是降低術后復發的重要措施。本方案對比分析傳統淋巴結清掃術和順式淋巴結清掃術在胃癌根治術中的應用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2021年3月在我院行胃癌根治術的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者86例,根據患者術中所采取的淋巴結根治術將其分為A組和B組,各43例。對照組男25例,女18例;年齡(65.93±8.14)歲;體質量指數(24.27±3.12)kg/m2;TMN分期構成:Ⅰ期12例,Ⅱ期17例,Ⅲ期14例;美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級構成:ASAⅠ級9例,ASAⅡ級28例,ASAⅢ級6例。觀察組男24例,女17例;年齡(65.83±8.17)歲;體質量指數(24.29±3.07)kg/m2;TMN分期構成:Ⅰ期13例,Ⅱ期15例,Ⅲ期15例;麻醉分級構成:ASAⅠ級10例,ASAⅡ級28例,ASAⅢ級5例。納入標準:所有患者均符合《胃癌規范化診療指南(試行)》[2]中對胃癌的診斷標準及分期標準;均為進展期胃癌;年齡18～75歲;均符合胃癌根治術指征;均了解本方案所采取的手術方式及可能預后,簽署手術知情同意書。排除標準:既往有腹部開放性手術史者;需行急診手術患者;身體機能不適合做手術者如糖尿病血糖控制不符合要求者;體質量指數低于18 kg/m2或高于26 kg/m2者;合并代謝性疾病、免疫系統、血液系統、神經系統等疾病者;隨訪資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均行術前常規訪視,使其了解手術方案,圍術期注意事項,配合完成相關術前準備工作。兩組患者均行腹腔鏡遠端胃癌根治術。A組患者術中行傳統淋巴結清掃,B組患者術中行順式淋巴結清掃。傳統淋巴結清掃術:采用復合靜脈全憑麻醉,患者處仰臥位,并攏雙腿,采用四孔法行腹腔鏡胃癌根治術,于肚臍之上約4 cm穿刺切口,對腹內器官位置進行觀察;于橫結腸下方切除大網膜,切斷胃部右邊動脈,清掃淋巴結,放置Trocar、腹腔鏡及手術器械,縫合切口,建氣腹,氣壓保持在15 mmHg;于肚臍上方3 cm、右邊鎖骨交叉位置穿刺切口,分別置入Trocar;于右肋緣下3 cm處與右腋前線交叉位置穿刺切口置入Trocar;鏡下反轉胃竇,并實施游離,行淋巴結清掃;切除胃左邊血管,行淋巴結清掃;切除十二指腸韌帶,行淋巴結清掃;行全胃或部分胃部切除,吻合器吻合。順式淋巴結清掃術:麻醉及胃部切除方法同傳統淋巴結清掃術,取仰臥位,于肚臍之下1 cm出穿刺切口,建立氣腹,置入腹腔鏡,觀察腹內情況;于腋前線之下2 cm穿刺置入Trocar,于鎖骨處穿刺置入Trocar;超聲刀分離胃和幽門,游離幽門之下的胃結腸韌帶,夾住胃網膜右血管,斷開右靜脈和動脈,行淋巴結清掃。夾住胃網膜左血管根部,行淋巴結清掃;切除小網膜,清掃小彎處,行全胃或部分胃部切除,吻合器吻合。

1.3觀察指標 對兩組患者臨床手術指標(手術時間、切口直徑、術中出血量、淋巴結清掃數量)、術后康復指標(術后下床活動時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間)、術后并發癥進行統計并行組間比較。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 B組患者手術時間、術中出血量明顯低于A組患者(t=4.139、5.492,P<0.05);兩組患者手術切口直徑、淋巴結清掃數量組間差異無統計學意義(t=1.205、0.218,P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者術后康復指標比較 B組患者術后引流管拔除時間、術后住院時間較A組患者短(t=4.371、4.921,P<0.05),兩組患者術后下床活動時間差異無統計學意義(t=1.307,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后康復指標比較

2.3兩組患者術后并發癥發生率比較 A組患者出現腸腔感染2例、腸功能紊亂2例、術后出血1例、胃癱1例,并發癥發生率18.60%,復發率4.65%(2/43);B組者出現腸腔感染1例、腸功能紊亂1例、術后出血1例,并發癥發生率9.13%,復發率2.32%(1/43)。B組術后并發癥發生率低于A組(χ2=3.972,P<0.05)。

3 討 論

傳統胃癌根治術淋巴結清掃術從胃周不同的位置入手,分別行淋巴結清掃,過程相對復雜,耗時較長,每個清掃角度的視野范圍相對狹窄,大大增加了清掃的難度,增加手術時間,從而增加手術應激對患者的影響,繼而影響到患者術后康復等諸多問題。因此,改良腹腔鏡胃癌根治術患者淋巴結清掃方式成為臨床手術醫師的共識[3]。隨著臨床經驗積累,部分手術醫師提出采用順向式淋巴結清掃術。順式淋巴結清掃通過肝臟懸吊、網膜束扎等方式,將手術術野盡可能擴大,并充分暴露腫瘤周圍組織,并按照順時針方向依次清掃淋巴結,為徹底清掃淋巴結提供了較好的條件[4]。

本文結果顯示,采用順式淋巴結清掃術的胃癌根治術患者在手術時間、術中出血量方面明顯低于傳統清掃術患者,患者術后引流管拔除時間、術后住院時間明顯低于傳統淋巴結清掃術患者。這與順式淋巴結清掃術的視野范圍擴大,使得手術切除胃癌組織及清掃淋巴結過程更為順利,手術醫師判斷位置及觀察組織的準確性更高,因而節約了手術時間[5]。同時,患者術后并發癥發生率也明顯下降,這也與手術耗時短,對患者創傷較小,對相關功能影響更小有關[6]。雖然順式淋巴結清掃方式具有上述優點,但同時也應注意在實施順向式清掃淋巴結過程中,應對胃周組織血管情況仔細觀察,避免盲目結扎造成不必要的損傷。同時清掃食管位置淋巴結時,宜采用腹腔鏡下經裂孔途路徑;切除胃左動脈旁淋巴結時應關注肝左動脈情況,避免結扎到上述動脈增加出血風險。分離小網膜時,盡量采用銳性結合鈍性分離刀,避免血管破裂。

綜上所述,采用順式淋巴結清掃可明顯縮短Ⅰ～Ⅲ期胃患者胃癌根治手術時間及術后康復時間,降低術后并發癥率,順式淋巴結清掃術是更適合Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者的淋巴結清掃術式。