精準麻醉管理下經皮腎鏡取石術對患者臨床療效和細胞炎癥因子的分析

葉波林 喻平 吳維 杜鳴 梁佩玲

(東莞市黃江醫院,1.手術麻醉科;2.泌尿外科,廣東 東莞 523750)

腎結石是泌尿外科常見的疾病。對于負荷較大的腎結石,經皮腎鏡取石術(PCNL)已成為首選的治療方式,但是部分患者不可避免出現術后發熱[1]。隨著光學技術的進步和碎石技術的進步以及精準麻醉的實施可減少此類并發癥,降低免疫風暴產生[2]。精準麻醉管理可能是未來麻醉發展的趨勢,其臨床療效和免疫機制需要進一步研究[3-4]。因此,本研究擬比較精準麻醉監測下行經皮腎鏡取石術患者療效和細胞炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年12月與本院擇期行經皮腎鏡取石術患者86例,根據手術麻醉方式分成兩組,精準麻醉組46例,常規經驗麻醉組40例。納入標準:腎結石結石負荷>2 cm,符合經皮腎鏡取石術手術指征;ASA Ⅰ～Ⅲ級,無器官合并癥且麻醉評估能耐受手術;年齡>18歲,術前血常規、尿常規、尿培養、凝血功能等無明顯異常。排除標準:有嚴重肝腎功能障礙;患有中樞神經系統和心理疾病患者;近期應用過對神經功能有影響的藥物者;不能配合完成有創操作的患者;二期行PCNL患者。精準麻醉組男26例,女20例;年齡(42.12±4.84)歲;體質量指數(22.41±1.64)kg/m2;結石大小(2.89±1.05)cm;結石位置:左側24例,右側22例;腎積水程度:輕度10例,中重度36例。常規經驗麻醉組男23例,女17例;年齡(43.85±3.94)歲;體質量指數(22.34±1.19)kg/m2;結石大小(3.05±0.84)cm;結石位置:左側22例,右側例;腎積水程度:輕度14例,中重度26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有嚴格執行術前禁食禁飲時間,待患者進入手術室,給予常規建立靜脈通道,面罩吸氧,采用全身麻醉,常規監測基本生命體征,記錄呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(BIS)、有創動脈壓(IBP)。麻醉誘導階段,根據患者體質量靜脈緩慢注射鹽酸咪達唑侖注射液(0.05 mg/kg),舒芬太尼(0.4～0.5 μg/kg),丙泊酚(2 mg/kg),肌松監測儀持續泵注順式阿曲庫銨,待患者肌肉松弛完全、下頜抬起輕松、血流動力學滿意、BIS<60進行氣管導管。麻醉維持階段,精準麻醉組以BIS值維持在40～60之間靶控輸注丙泊酚,TCI靶控泵注模式調節效應濃度;常規麻醉組根據患者基本情況、用藥反應及手術需要調節丙泊酚輸注速度,間隔根據常規追加順式阿曲庫銨和瑞芬太尼。手術過程中建立標準單通道,術者均為同一經驗豐富的泌尿外科醫師,碎石方式為鈥激光碎石;術中清理碎石,沖出結石粉末;待結石清除符合要求后,在輸尿管留置輸尿管支架,同時留置腎造瘺管。手術結束后,所有患者轉入麻醉后監測治療室,待其意識恢復拔除氣管導管。

1.3觀察指標 基本臨床特征數據;術中指標包括手術時間、麻醉時間、出血量、血流動力學、術后麻醉清醒拔管時間和疼痛指數等,采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價術后疼痛程度;酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測術后24 h血漿中炎癥因子情況,將采集的血漿加入樣本孔,加入檢測對應抗體,室溫孵育2 h后再加入稀釋的辣根過氧化物酶標記的鏈霉親和素,加入顯色底物室溫孵育30 min,每孔加入終止液,在450 nm出檢測OD值;麻醉不良反應的發生情況。

2 結 果

2.1術中指標和術后疼痛指標比較 精準麻醉組手術時間(65.12±10.61)min,出血量(40.14±14.66)mL,最大收縮壓(88.80±6.10)mmHg,最小收縮壓(77.64±3.94)mmHg,疼痛指數(2.39±0.57)。常規經驗麻醉組手術時間(62.08±12.35)min,出血量(56.67±12.17)mL,最大收縮壓(93.80±5.62)mmHg,最小收縮壓(79.64±5.26)mmHg,疼痛指數(3.04±0.24)。兩組手術時間無明顯差異(P>0.05),術中出血量、最大收縮壓、最小收縮壓、疼痛指數均存在統計學差異(P<0.05)。

2.2術后24 h免疫炎癥因子水平比較 精準麻醉組IL-1(67.10±8.25)pg/mL,IL-6(66.05±9.33)pg/mL,IFN-γ(69.97±6.18)pg/mL,TNF-α(76.48±8.14)pg/mL。常規經驗麻醉組IL-1(70.26±5.33)pg/mL,IL-6(70.26±5.33)pg/mL,IFN-γ(70.75±5.19)pg/mL,TNF-α(86.71±8.54)pg/mL。兩組IL-1、IL-6及TNF-α表達水平有統計學差異(P<0.05),IFN-γ表達水平無統計學差異(P>0.05)。

2.3術后麻醉并發癥情況比較 精準麻醉組患者術后術后發熱3例、惡心嘔吐1例,常規經驗麻醉組患者術后發熱7例、惡心嘔吐3例、蘇醒期躁動2例、呼吸抑制1例。兩組患者術后發熱、惡心嘔吐、蘇醒期躁動、呼吸抑制等不良反應的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05),但從麻醉并發癥發生例數統計可知,常規經驗麻醉組術后并發癥發生率高于精準麻醉組。

3 討 論

目前,若患者的血流動力學超出接受范圍時,精準麻醉可以通過暫停或者微量調整麻醉藥物的劑量實時保證血流動力學在接受范圍內,針對性、預先性地調整了術中鎮靜藥物,減少術中和BIS和血流動力學波動從而使得經皮腎鏡取石術整體更加平穩。因此,精準麻醉的實施基于持續泵注藥物的閉環靶控系統,實時監測BIS進行細微而精準的調控,克服個體化差異從而鎮靜水平更趨穩定[5]。一般情況下,常規的液體輸注是根據病人生命體征監測來反饋調節,往往存在滯后性,相比較于傳統的圍術期液體管理方案對于患者有效血容量給予了更多的關注,vigileo監測下指導目標導向液體的輸注科避免容量不足帶來的被動調節,在其監測下補液可以有效避免圍術期有效血容量的波動[6]。血流動力學波動減小也降低免疫功能的環境改變[7]。

細胞因子在機體抗腫瘤免疫效應中發揮著重要的作用。IL-1主要與先天免疫有關,盡管IL-1的炎癥特性在先天免疫中占主導地位,但IL-1也在獲得性免疫中發揮作用。IL-6是一種用于維持體內平衡的細胞因子,當體內組織損傷時,IL-6產生并通過激活免疫反應來緩解宿主防御壓力;另一方面,IL-6的過多和持續合成失調分別對免疫介導疾病具有病理作用。研究[8]表明,通過IL-6抑制劑阻斷可以為包括急性全身性和慢性炎癥性疾病在內的各種疾病提供更廣泛的治療策略。TNF-α控制免疫系統的發育、細胞存活信號通路、增殖和調節代謝過程。在攜帶介導TNF-α信號傳導的蛋白質中自然發生的基因突變的個體中,TNF-α信號傳導失調會導致嚴重的病理[9]。IFN-γ在激活細胞免疫和刺激抗腫瘤免疫反應中起關鍵作用。正基于其細胞抑制、促凋亡和抗增殖功能,IFN-γ被認為可用于不同類型癌癥的輔助免疫治療[10]。因此,多種促炎細胞因子表達的強度能夠一定程度上代表炎癥反應的程度,多種促炎細胞因子可刺激補體基因轉錄和表達。在感染、組織損傷及炎癥狀態下,補體產生增多,血清補體水平升高。

本文結果顯示,采用精準麻醉管理方式,可以明顯減少經皮腎鏡取石術患者術中血流動力學波動,減少免疫炎癥因子產生和術后不良反應發生。在后期研究中,我們需要更多的樣本以探討精準麻醉對于細胞免疫的發生機制的研究。