懸飲寧治療肺癌惡性胸腔積液臨床觀察研究

魯葉云 吳禮梅 豐云 錢惠泉△

(1.上海市第十人民醫院崇明分院,上海 202157;2.上海市靜安區中心醫院,上海 200040;3.上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心,上海 201104)

惡性胸腔積液(MPE)是指原發于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液[1],15%肺癌患者在首診時即伴有胸腔積液[2],惡性胸腔積液也是晚期肺癌常見的并發癥,它既加速了病情的惡化,又嚴重影響患者的生命及生活質量。目前臨床多以放化療、免疫、靶向治療及引流加局部治療等以改善患者生活質量及延長生命。由于胸腔穿刺排液后1個月內胸腔積液復發率較高,臨床治療頗為困難,大多數患者經歷了多次胸腔引流,乏力,納差,胸悶氣急,生活質量下降,不能承受多次引流及其他治療,本研究希望運用中醫藥積極、穩妥且讓患者接受的治療方法治療肺癌惡性胸腔積液。我們根據多年的臨床觀察,運用懸飲寧中藥內服,治療肺癌惡性胸腔積液,具有一定療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月本院門診及住院治療的晚期肺癌惡性胸腔積液患者60例,均經組織病理學或細胞學檢查確診為原發性肺惡性腫瘤患者。隨機分為治療組和對照組,各30例。治療組30例,男22例,女8例;年齡57～91歲,平均71.7歲;病理診斷:腺癌15例,小細胞癌4例,非小細胞癌2例,鱗癌3例,未分化癌1例,其他5例;其中有肺切除術患者8例,曾行放療者2例,22例做過化療,有過靶向藥治療的6例,未進行過手術、放化療、靶向治療的6例;胸腔積液:中量4例,少量26例。對照組30例,男20例,女10例;年齡57～90歲,平均年齡70.2歲;病理診斷:腺癌14例,小細胞癌3例,非小細胞癌3例,鱗癌4例,其他6例;其中有肺切除術患者4例,曾行放療者4例,23例作過不同療程的化療,有過靶向藥治療的7例,未進行過手術、放化療、靶向治療的7例;胸腔積液:中量3例,少量27例。診斷標準:均為原發性肺部腫瘤,診斷標準參照湯釗猷《現代腫瘤學》,第三版,復旦大學出版社出版。根據《原發性肺癌診療規范(2011年版)》,均經組織病理學或細胞學檢查確診為肺惡性腫瘤。納入標準:均經組織病理學或細胞學檢查確診為肺癌;經64排肺部CT、X線胸片檢查,確定伴有少量或中量胸腔積液;預計生存時間超過3個月;近一個月無放化療、靶向藥物等治療史或放棄放化療、靶向藥等其他治療者;生活質量按Karnofsky (KPS)評分≥40分;所有患者以自愿接受治療為原則。排除標準:大量胸腔積液或需要胸腔積液引流者;患者不配合治療;有嚴重其他疾病需優先治療者;患者存在精神障礙、意識障礙等;患者存在藥物過敏;非肺癌所致胸腔積液;近1個月有胸腔積液引流史者;近一個月有放化療、靶向藥物等治療史;有明顯出凝血障礙患者。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組:予參脈注射液100 mL靜脈滴注(正大青春寶藥業有限公司,100 mL,國藥準字233020018)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液0.5 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注(貴州柏強制藥有限公司,0.1 mg,國藥準字H20053863)治療,1次/d,共2周。治療組:在對照組治療的基礎上配合懸飲寧中藥煎服,懸飲寧方組成:生白術45 g、茯苓45 g、桂枝12 g、葶藶子18 g、人參6 g、貓人參30 g 、防己18 g,另加紅棗5枚。抗癌消積加石見穿、龍葵等;陰虛加南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬等;氣虛加生黃芪、太子參、黨參等;腎虛者加仙靈脾、續斷等;淋巴結轉移加干蟾、夏枯草、生牡蠣、山慈菇等;咳嗽加浙貝母、苦杏仁、桔梗等;水腫加豬苓、澤瀉、車前子等。1劑/d,共4周,早晚各煎服1次,約300 mL/次。兩組均以8周為一個周期,一個周期后,判斷療效。

1.3觀察指標 (1)胸腔積液療效評價方法:中量、少量惡性胸腔積液的患者共60例,胸水量采用肺部CT、X線胸片檢查,予治療前后進行評估,參照Millar制定的療效評價標準[3],分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD),對比患者胸腔積液的治療情況,來評價患者的近期療效。總有效率=CR率+PR率。(2)生活質量療效評價方法:按KarnofsKy評分標準,給予治療前、治療后8周進行評估,分為好轉、穩定、進展,對比患者治療前后的生活質量改善情況[4]。總有效率=好轉率+穩定率。(3)中醫證候療效評價:將兩組患者治療前后中醫證候改善情況進行比較,評估標準包括中醫證候療效評價標準,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中對中醫癥候的分級及評分標準[5],通過治療前后總積分對比評估療效。顯效:總積分下降≥70%;有效:總積分下降≥30%;無效:總積分下降<30%。計算公式為:(治療前后積分之差÷治療前積分)×100%[4]。

2 結 果

2.1兩組患者肺癌惡性胸腔積液的臨床療效比較 經過治療,治療組完全緩解3例,部分緩解12例,穩定7例,進展8例,總有效率50%;對照組完全緩解1例,部分緩解6例,穩定9例,進展14例,總有效率23.33%。治療組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.593,P<0.05)。

2.2兩組患者治療后生活質量情況比較 KarnofsKy評分:治療前治療組(76.02±8.61)分,對照組(72.93±8.35)分;治療后治療(84.01±7.12)分,對照組(76.03±8.94)分;治療后治療組KarnofsKy評分高于對照組(t=7.920,P<0.05)。治療后,治療組患者好轉17例,穩定6例,進展7例,好轉率56.67%;對照組患者好轉9例,穩定11例,進展10例,好轉率30.00%。治療組好轉率顯著高于對照組(χ2=4.344,P<0.05)。

2.3兩組中醫證候療效評價 治療前兩組患者中醫證候情況無明顯差異(P>0.05),經過治療后治療組各項改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫癥候療效對比(n=30)

3 討 論

肺癌出現惡性胸腔積液,表明肺癌已經進展至晚期,壽命將顯著縮短,中位生存期為3～12個月。胸水的吸收主要依賴于胸膜和肺臟的淋巴管道系統,惡性胸腔積液的量與腫瘤侵犯程度無必然聯系,認為大量的血漿從通透性增加的胸膜血管網滲漏進入胸膜腔是形成惡性胸腔積液的一個重要機制[6]?？刂菩厮蔀楦纳苹颊呱钯|量的關鍵。研究[7]發現以中藥注射劑、中成藥、中藥湯劑等中醫藥聯合化療治療肺癌胸水可明顯減輕副作用,起到增效減毒的功效。

肺癌惡性胸腔積液在祖國醫學中屬于“懸飲”范疇。從中醫的角度,肺癌惡性胸腔積液一方面是由于邪毒的侵襲,肺臟失去正常的生理功能,肺氣怫郁,宣降失司,氣機不暢,由氣滯而致血瘀,痰瘀阻塞絡脈而致,最后引起津液輸布不利而致胸水;另一方面由于癌毒的不斷侵襲,日久嚴重耗傷正氣,氣不攝津,致使津液不能正常運行而溢出,即津液不行常道而引起[8]。氣是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質,《素問·寶命全形論》說:“人以天地之氣生”;“天地合氣,命之曰人”。肺癌晚期由于癌毒不斷侵襲,以及手術、放化療等多種原因,致正氣衰竭,從而使氣不攝血、氣不攝津,津液與血都是液體,津液是血液的重要組成部分,有津血同源之說。正氣衰竭,則津血不循常道而各自分離,津液外溢致胸腔積液、肌膚水腫等癥。人體的氣,是通過肺、脾胃和腎等臟器生理功能的綜合作用而生成。肺主一身之氣,有通調水道的功能,故說“肺主行水”,“肺為水之上源”。脾為氣血生化之源,《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾為“后天之本”氣血生化之源,因此運化水谷津液及統血的作用,全賴脾的功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎的氣化功能對于體內津液的輸布和排泄具有重要的調節作用?！端貑枴つ嬲{論》說:“腎者水臟,主津液”,腎精化生腎氣,又包含腎陰、腎陽兩個方面,是人體陰陽的根本。腎主水,主納氣,人體內水液的潴留、分布、排泄,離不開腎的氣化作用。人體內大量的胸腔積液,主要是由于肺的宣肅、通調水道功能不能正常運行,脾的運化功能及腎主津液的功能不利,從而引起大量的胸腔積液,而這些功能都是需要通過人體氣的功能的正常運行來實現的。《素問·陰陽應象大論篇》:“寒氣生濁,熱氣生清。清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生脹”,說明濁氣在中焦會脹,進一步向上至上焦,會引起胸悶、咳嗽、氣急,甚至引起氣的正常功能失調,導致“積癥”、“懸飲”等。《金匱要略》:“病痰飲者,當以溫藥和之”,說明痰飲屬于寒證;《素問·刺志論》:“氣實者,熱也;氣虛者,寒也”,《難經·二十二難》:“氣主煦之”,因此肺癌胸腔積液是為肺癌晚期,正氣虧損,臟器衰敗,癌毒益盛階段當以盡可能的扶助正氣為主,輔以抗腫瘤、消腫逐飲治療,正所謂:“正氣存內,邪不可干”。

本組重用生白術具有健脾益氣,利水消腫的作用;茯苓能健脾滲濕利水,使濕去而無痰生,二者合用,相輔相成,使脾胃健而痰飲化,則胸水可去;而桂枝辛甘溫陽,通經化氣,與茯苓合用,能治療陽虛不運,經脈閉塞,水飲內停之胸腔積液,也與《金匱要略》:“病痰飲者,當以溫藥和之”相應。葶藶子有瀉肺平喘,利水消腫的作用,善于治療肺失肅降,痰涎壅盛之證,輔以大棗甘溫益氣,加上人參有大補元氣,復脈固脫,顧護胃氣的作用,可使元氣充沛,配以桂枝的溫陽化氣作用,從而使肺起到“上焦如霧”的功能,則津液正常運行,同時可減少葶藶子瀉肺逐水之猛力。貓人參[7]有清熱解毒、祛風除濕的作用,有報道用葶藶子配伍貓人參治療肺癌伴惡性胸腔積液,取得顯著療效的,現在常用于治療肺癌和消化道腫瘤[9]。防己苦寒,能清熱,而利水。人參[10]增強免疫功能、抗疲勞、改善心功能、促進造血、抗腫瘤等。人參多糖[11]能影響和調節免疫功能,誘導腫瘤細胞凋亡,抑制腫瘤的侵潤和轉移,及具有預防腫瘤致病因子的作用和抗突變作用;人參還能抑制腫瘤細胞新生血管的形成[12]。因此懸飲寧方既能大補元氣,益氣溫陽,健脾固攝,使津液循經脈正常運行,同時能清熱消腫,瀉肺利水,使濁飲從下竅而出,所謂《素問·陰陽應象大論篇第五》:“清陽出上竅,濁陰出下竅”[13]。

諸藥合用,相得益彰,符合祖國醫學的整體觀。因此,本組中藥治療在控制肺癌惡性胸腔積液、減輕患者痛苦、提高晚期肺癌患者的生活質量等方面,具有一定的近期療效,值得臨床進一步研究、應用。