德國長期護理保險制度的分級經驗及對中國的啟示

文/高霞

在人口老齡化背景下，我國失能、半失能老年人口的不斷攀升給家庭、社會、國家帶來了沉重的壓力。就家庭而言，我國長期實行計劃生育政策導致現有家庭逐漸呈現“4-2-1”或“4-2-2”模式，使得現有勞動力既要撫養孩子，又要肩負照顧多位老人的壓力，老年人極高的患病率很容易給家庭帶來沉重負擔。就社會而言，“醫院不能養老，養老院不能就醫”的社會化醫療照護問題日漸凸顯。就國家而言，我國老齡化程度日益加深，既是我國實現偉大復興中國夢所面臨的一只“攔路虎”，同時也是我國社會保障體系建構亟待解決的難題，這對我國養老保障制度建設提出了更高要求。長期護理保險制度作為一項應對家庭小型化、人口老齡化、疾病結構慢性化等風險的重要舉措，將在維持社會穩定方面發揮重要作用，因此建立適合我國國情的長期護理保險制度是養老保障體系建設的重中之重[1]。

德國不是世界上最早建立長期護理保險制度的國家,但它是世界上首個以立法形式建立長期護理保險的國家，從1995年正式實施到至今已經形成一套相對完善的保障體系。德國長期護理保險制度從參保對象到保障水平都有著其獨特之處，因此本文通過研究分析德國長期護理保險制度的成功經驗,找出中德兩國長期護理保險制度存在的差距，從而為更好地發展我國的長護險制度提供合理對策建議，這對建立適合我國國情的長期護理保險制度具有重要借鑒意義[2]。

一、德國長期護理保險分級模式

（一）分級依據

德國利用新型評估量表(NeuenBegutachtungsas sessment,NBA)評估工具，從移動、認知和溝通能力、行為和心理問題、自我照顧能力、管理醫療的能力和社會環境6個維度進行分析形成總體評估[3]，從低到高分為1～5級照護。

（二）分級照護標準

德國醫療評審委員會和醫療審查有限公司兩家醫療評估機構，從移動協助和家務協助項目中選擇了四種典型項目進行組合(衛生護理、營養膳食、個人移動與家務勞動)作為評估個人照護需求程度的標準，照護等級因照護需求不同而有所不同(見表1)[4]。

（三）分級給付方式

德國的長期護理根據護理需求狀況、被護理者的意愿以及可及性，主要分為家庭護理和住院護理兩種。德國被保險人享受的福利償付待遇，由護理級別和護理類型兩個因素決定，不同護理級別和類型償付標椎也有所不同[5]。無論是居家照護還是機構照護均有三種給付方式：現金給付、實物給付、現金與實物混合給付。

二、我國首批長期護理保險試點城市分級現狀及存在的問題

我國長期護理保險起步較晚，2016年才正式拉開帷幕，首先在15個城市開展長期護理保險的試點工作。長期護理保險制度的建立涉及諸多問題，而長期護理保險分級標準的建立是其中涉及的重要問題之一，上海、青島和長春屬于我國首批試點城市，這三個城市的長期護理保險分級標準相對完善，如表2、表3和表4所示。因此本文以上海、青島和長春三市為例，分析我國首批長期護理保險試點城市分級現狀及存在問題。

上海市護理保險等級劃分為6級，劃分明確，評估工具為上海市老年照護統一需求評估指南，具有自主創新性，但在評估內容方面層次單一。青島市長期護理保險的評估內容較為全面，但在評估工具、評估標準等方面遵循傳統方法。長春市在具體的等級劃分方面還缺乏規范，尚未統一的等級劃分不利于長期護理保險制度的后期發展。雖然上海、青島和長春在我國長期護理保險試點城市中分級標準相對完善，但就目前來看還存在很多問題，這也是我國長期護理保險在分級標準方面普遍存在的問題，主要可以歸納為4點：1.等級劃分混亂；2.評估內容不全面；3.評估工具單一；4.各地評估指標不一。

表2 上海市長期護理保險分級標準

表3 青島市長期護理保險分級標準

表4 長春市長期護理保險分級標準

三、德國長期護理分級模式對中國的啟示

（一）統一規范長期護理保險劃分等級

雖然德國長期護理保險的評估機構不同，但所采用的評估標準一致，共用一套評估標準體系，依據病人不同的護理次數與時間劃分為5個等級。目前我國不同試點城市等級劃分不同，上海劃分為正常以及照護1～6級；青島市劃分為O～5級；長春市在等級劃分方面還未建立具體指標和相應等級。尚未統一的等級劃分不利于長期護理保險制度的長期發展，因此我國應加快制定統一規范的長期護理等級，既要避免因為等級過少導致參保人員的護理需求難以滿足，又要避免因為等級過多導致護理資源浪費[6]。

（二）建立全方位、多層次的護理評估內容

德國《護理加強法案》第一部、第二部于 2015 年、2016 年先后生效，新法案更平衡綜合地考慮人們的生理、精神、認知、心理方面的障礙[7]。目前我國對長期護理保險的評估內容主要包括自理能力、疾病輕重等方面，對護理對象的精神、心理方面的關注較少。世界衛生組織提出：“健康不僅是沒有疾病和不虛弱,而且是身體、心理和社會功能三方面的完滿狀態[8]。”因此我國在評估護理對象疾病狀態和自理能力的基礎上，還要對其認知、情緒、意志、社會支持等心理方面加以評估，做到對護理對象進行全方位、多層次的綜合護理評估，提高護理服務質量。

（三）使用科學統一的等級評估工具

德國長期照護保險制度對參保人的受益資格、受益程度和受益方式，制定了詳細的評估標準和統一的評估工具，利用新型評估量表(NeuenBegutachtungsas-sessment,NBA)作為評估工具。我國各地區長期照護的評估工具并不統一，客觀的、簡易可操作的評估工具是長期護理保險制度頂層設計中的第一步，也是長期護理保險合理劃分等級的核心樞紐，因此我國應規范使用科學統一的等級評估工具。

（四）建立系統完善的等級評估指標

德國長期照護保險建立了較為完善的等級評估指標，從移動、認知和溝通能力、行為和心理問題、自我照顧能力、管理醫療的能力和社會環境6個維度進行分析形成總體評估。目前，我國各試點地區的評估標準并不明確，各項指標還有待完善，因此應借鑒德國等發達國家成熟的分級標準經驗并結合我國實際國情，建立系統完善的等級評估指標，才能更加精準高效地提供護理服務。

四、總結

護理分級的重要性毋庸置疑，它為臨床護理工作提供了指南和標準。我國的護理分級與國外相比開始較晚，諸多方面需要完善，而德國的長期護理保險制度范圍寬、標準高、運行穩定，是西歐護理保險領域的典范。因此我國應參考和借鑒德國在分級依據、分級照護標準和分級給付方式等方面的成功經驗，明確我國長期護理保險的等級劃分、評估內容、評估工具和評估標準，建立符合我國國情的標準化護理分級模式，以不斷提高護理服務及護理管理水平。