后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術治療直徑＞6 cm 巨大腎上腺腫瘤的臨床效果

凌強，鄔韜*，楊海

（1 川北醫學院附屬醫院 泌尿外科，四川 南充 637000；2 廣安市人民醫院 泌尿外科，四川 廣安 638000）

腎上腺腫瘤是一種泌尿系統常見的腫瘤病變，多為良性腫瘤，通常無明顯發病前兆，由于其具有多發性生長和易復發及惡變的特點，臨床建議在保留腎上腺功能情況下，采取根治性切除治療。目前，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術是臨床治療腎上腺腫瘤的首選術式，經腹膜后途徑入路可明顯減少腹腔相關并發癥，具有一定優勢［1］。針對直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，如何有效利用腹膜后的有限空間，進一步提高手術效率、減少并發癥風險，仍是當前研究熱點。后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術是沿腎筋膜后層進行單解剖層面游離，僅分離筋膜后間隙的無血管平面，同樣可完整暴露腎上腺組織，以根治性切除腎上腺腫瘤［2］。基于此，本研究旨在探討后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術治療直徑＞6 cm 巨大腎上腺腫瘤的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年6 月至2022 年6 月期間川北醫學院附屬醫院收治的87 例巨大腎上腺腫瘤患者（直徑＞6 cm）的臨床資料，分為A 組（47 例）與B 組（40 例）。納入標準：符合腎上腺腫瘤診斷標準且滿足后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術指征［3］；單側腎上腺腫瘤；腫瘤直徑＞6 cm；術前彩超提示腫瘤包膜完整、界限清晰、無周圍浸潤；對本研究知情同意。排除標準：術前彩超提示腫瘤可能存在周圍浸潤或向遠處轉移；凝血功能障礙或有嚴重出血傾向；重要器官功能不全；既往存在后腹腔鏡手術史。A 組男25 例，女22 例；平均年齡（52.19 ± 8.49）歲，平均腫瘤直徑（7.52 ± 0.64）；腫瘤位置：左側27 例，右側20 例。B 組男19 例，女21 例；平均年齡（53.07 ± 8.42）歲，平均腫瘤直徑（7.49 ± 0.71）cm；腫瘤位置：左側24 例，右側16 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用氣管插管全麻，取健側臥位，升高腰橋，隨后于腋后線肋緣下約2 cm 處作一1.5 cm 切口，置入10 mm Trocar，再于患側肋緣下方與腋后、腋前線相交處分別置入一5 mm、10 mm Trocar，術中設定氣腹壓為13 mm Hg。腹腔鏡直視下分離腹膜外脂肪，分離Gerota 筋膜，正確辨認腹膜后解剖標志。A 組采用后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術治療：沿背側腰大肌前方分離，于腎周脂肪囊間與Gerota 筋膜后間隙的無血管區域進行游離，鈍性游離腎臟后內側，快速找到腎上腺，使腎上腺組織完全暴露，提起腎上腺邊緣脂肪組織，再于Gerota 筋膜前間隙游離，暴露腎上腺腫瘤，直至顯露腎上腺中央靜脈，離斷血管，夾起腎上腺上動脈條帶區，逐步游離腎上腺背側，使用超聲刀離斷，徹底切除腎上腺腫瘤，檢查有無腫瘤組織殘留，無出血后放置引流管，退鏡，拔除Trocar，縫合切口。B 組采用后腹腔鏡三解剖層面腎上腺腫瘤切除術治療：進入腎周脂肪囊，沿腎上腺腹側面、背層面、腎面的三個相對疏松無血管區域進行游離，有序分離腎上腺腫瘤，尋找腎上腺動脈分支并予以夾斷，分離腎上腺中央靜脈，使用雙重鉗扎離斷，徹底切下腫瘤，后續手術處理同A 組。術后所有患者均需監測心電圖、血壓、電解質等指標。

1.3 觀察指標①比較兩組的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、腫瘤完整切除率。②比較兩組的圍術期并發癥發生率及術后轉ICU 率。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件分析數據。計量資料行t 檢驗，計數資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標兩組的住院時間、腫瘤完整切除率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；A 組手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量低于B 組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較 ［，n（%）］

表1 兩組患者的圍術期指標比較 ［，n（%）］

2.2 圍術期并發癥發生率及術后轉ICU 率兩組患者術后轉ICU 率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；A 組圍術期并發癥發生率低于B 組（P ＜0.05），且均無嚴重并發癥出現。見表2。

表2 兩組患者的圍術期并發癥發生率及術后轉ICU 率比較 ［n（%）］

3 討論

由于腎上腺位于腹膜后狹窄間隙內，自身體積較小，手術操作有一定難度，隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡手術已逐漸替代傳統開放手術成為腎上腺腫瘤的標準治療方案。研究［4］表明，針對直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術能達到與開放手術類似的效果和預后。本研究結果顯示，兩組的住院時間、腫瘤完整切除率比較無明顯差異；A 組手術時間、術中出血量、術后引流量優于B 組，提示單解剖層面與三解剖層面后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術均能有效切除直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，且單解剖層面術中創傷更小，更有利于患者術后恢復。分析原因為：三解剖層面手術通過腎上腺腹部、背層面、腎面的3 個相對疏松無血管區域進行游離，雖能快速找到腎上腺，但解剖面較廣，需將整個腎上極分離，對腎上極周圍組織創傷較大，且易損傷中央靜脈，增加臟器損傷及出血風險。而單解剖層面手術是在三解剖層基礎上加以改良，僅分離腎周脂肪囊間與Gerota 筋膜后間隙的無血管區域即可暴露腫瘤，在該層面下完成對巨大腎上腺腫瘤的切除，減少對其余兩個層面游離的手術操作，降低手術難度，手術時間也隨之縮短；同時，單解剖層面手術無需解剖另外兩個層面，快速尋找并結扎離斷腎上腺中央靜脈，可降低對腎上腺周圍臟器、組織及血管的損傷風險，明顯減少術中出血，有利于術后恢復［5－6］。后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術圍術期并發癥主要包括腹膜損傷、切口感染、皮下氣腫、周圍臟器損傷、重要血管出血等。本研究結果顯示，兩組的術后轉ICU 率比較無統計學差異；A 組圍術期并發癥發生率低于B 組，且均無嚴重并發癥，提示后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術的安全性更高。值得注意的是，后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術解剖范圍較小，且巨大腎上腺腫瘤手術操作較為復雜，要求主刀醫生具備嫻熟的腹腔鏡操作技術及豐富的專業知識，尤其需熟悉腎上腺解剖結構與中央靜脈位置。

綜上所述，后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術治療直徑＞6 cm 巨大腎上腺腫瘤的效果顯著，可明顯減輕患者術中創傷，降低圍術期并發癥發生率。