醫保賬戶改革要算長遠賬

田雨汀

近來，針對國務院辦公廳于2021年4月發布的《建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，各地相繼公布實施細則，讓政策逐步落地，引發社會熱議。為此，《生命時報》記者專訪華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群，咨詢了有關職工醫保個人賬戶改革的熱點問題。

記者：國家為什么要改革門診保障方式？

王超群：門診共濟保障制度改革其實就是為了充分利用資金，提高整體運作效率，讓有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，減輕門診就醫和購藥的經濟負擔，這是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前，統籌基金保障住院和門診慢特病（門診慢性病、特殊疾病）費用，個人賬戶保障門診就醫和藥店購藥費用。因為個人賬戶劃撥的金額有限，老百姓的醫療服務需求不確定，就會存在“有病的不夠花，沒病的用不了”的矛盾：看病花銷比較多的人個人賬戶里基本上沒什么錢，而一些年輕人或工資收入較高的人個人賬戶中的錢又花不出去。80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的參保人群個人賬戶中，有些人的個人賬戶沉淀資金達數萬元。患病人群的個人賬戶結存少，門診就醫個人自費負擔重，所以患病人群，特別是患有慢性病的退休人員，迫切希望建立普通門診費用統籌保障機制。

記者：醫保個人賬戶由哪些部分組成？為什么不能自由支取？

王超群：改革前，在職職工醫保個人賬戶主要由個人繳納的基本醫療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫療保險費的劃入部分、個人賬戶利息組成；改革后，在職職工醫保個人賬戶主要由個人繳納的基本醫療保險費和個人賬戶利息組成。改革前后退休人員個人賬戶的資金來源不變，主要由醫保統籌基金劃入部分和個人賬戶利息組成。

根據我國2010年頒布的《社會保險法》，不管醫保基金分配到了住院統籌基金、門診慢特病統籌基金、普通門診統籌基金，還是個人賬戶，都屬于職工醫保基金，只能用于支付醫保三個目錄內的醫藥服務費用。但現實中，個別城市曾經允許提取個人賬戶余額，不少地區規定參保人出國定居或死亡的可以提取或由子女等繼承其個人賬戶余額，讓人感覺個人賬戶里的錢屬于個人。然而醫保基金其實是“看病錢”，既不是工資收入，也不屬于福利。如果可以自由支取，就可能被用于其他消費，也就違反了《社會保險法》。未來，有關部門應該進一步規范個人賬戶的提取行為。

記者：個人賬戶和統籌基金分別在什么情況下使用？改革后支付比例發生了哪些變化？

王超群：改革前，個人賬戶里的錢相當于一筆儲蓄金，可以在醫療機構就醫、藥店購藥時用于支付自己負擔的部分；改革后，原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是用來建立普通門診統籌基金，為參保人門診就醫、藥店購藥提供報銷。醫保基金的總量并未發生變化，但建立普通門診統籌基金后，能把大家的錢放在一起，保障老百姓日常門診就醫、藥店購藥的報銷需求，共同抵御疾病風險。

以武漢市為例，改革前，普通門診就醫費用直接從醫保卡個人賬戶余額中劃扣；改革后，在職職工和退休人員在一級、二級和三級醫院門診就醫的報銷比例分別為80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年分別可以從醫保普通門診統籌基金里報銷最多3500元和4000元。總體來說，政策向基層醫療機構有所傾斜，在基層醫療機構就醫報銷比例更高，個人自付費用更少，受益更大。

記者：改革后，劃入個人賬戶的錢變少，很多人覺得吃虧，對此應該怎么看？

王超群：改革后大部分參保人個人賬戶當期計入的金額確實會減少一部分，但門診保障更好，真正患病的群眾更受益。

以武漢市為例，改革前，醫保個人賬戶70歲以下老人按個人養老金的4.8%劃入，70歲及以上老人按個人養老金的5.1%劃入，平均每人每年劃入2988元；改革后，按照全市退休人員基本養老金平均水平的2.5%劃入，金額為每人每年996元，減少了1992元。但改革后，如果一位老人每年門診就醫花費3800元，即使一直在三級醫院看病，也可以報銷2000元以上。老年人的實際花費一般都會達到這個標準，基本不會吃虧。

有人說，自己現在身體不太好，一年的門診就醫和買藥花費也沒有到三四千元，算下來還是虧了。之所以會發生這樣的情況，是因為很多人使用個人賬戶里的錢時更節省。大量研究表明，中國老年人的住院率虛高，而門診醫療需求并沒有得到完全滿足。有了普通門診統籌，老年人的門診就醫、購藥需求必然會得到釋放，到時候的花費就不止三四千元了。所以，即使是目前身體比較健康的老年人也不會吃虧。

記者：如果有人一直沒有生病，單位繳納的那部分錢是不是就讓別人使用了？

王超群：從個人角度來看確實是這樣。但是每個人都有年老和生病的時候，疾病帶來的經濟風險是長期存在的。門診共濟保障改革是用普通門診統籌代替個人賬戶，來應對醫療費用風險。

年輕人門診就醫需求少，看起來是眼前的利益受損了，但如今高血壓、糖尿病等多種慢性病的低齡化趨勢越來越明顯，改革后相當于用個人賬戶的扣減額買了一份普通門診統籌保險，從整個生命周期來看是有利的；另一方面，很多年輕人的父母已經退休，從當前的普通門診統籌改革就能直接受益。所以算賬要算總賬，算長遠賬，算家庭賬。

記者：之所以改革，是因為國家醫保基金入不敷出了嗎？

王超群：實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。2022年全國基本醫療保險基金（含生育保險）收入超過3.07萬億元，支出2.44萬億元，當期結余0.63萬億元；其中職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.52萬億元，當期結余0.54萬億元。總體上看，醫保基金收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。所以，不存在因為國家醫保基金入不敷出才要改革醫保個人賬戶的問題。

建立普通門診統籌，是通過基金內部結構調整，在不另外籌資、不增加單位和個人繳費負擔的前提下提高門診保障水平。從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調減也是不夠的。長遠來看，統籌基金將承擔更多的支出責任。

記者：醫保個人賬戶改革的受益方是否更偏向老年人？

王超群：是的，改革主要是為了幫助老年人等醫療負擔較重的人群。根據國家醫保局公布的數據，2021年老年人在醫療機構的人均花費是8000元，年輕人是2000元，退休人員的花費是在職職工的4倍。改革前，老年人門診就醫使用個人賬戶，擔心花完了沒錢看病，所以常常精打細算，能不看的病就不看。現在有了門診共濟保障，許多地區基層醫療機構就醫和購藥的報銷比例都超過了70%，并且相對在職職工，退休人員在報銷比例、起付線、封頂線等方面還享受相應政策傾斜，就醫、購藥等醫療服務需求能得到更多保障。

記者：如果交的醫保費大部分都劃歸統籌基金，是不是直接買商業保險更合算？

王超群：乍看起來，直接購買商業健康保險更合算，但商業健康保險的購買門檻高，很難帶病參保，而且保費隨年齡上漲，所以商業健康保險滿足的主要是高收入群體的補充保障需求。

記者：未來醫保個人賬戶會不會直接取消，全部劃歸統籌基金？

王超群：目前，全世界只有中國、新加坡和帕勞建立了強制性醫保個人賬戶，相當于年輕時存點錢，以便老了不至于沒錢看病。從學術界的角度來看，個人賬戶其實效率并不太高。國家醫保局公布的數據顯示，2021年醫保個人賬戶人均結余金額大約為3317元，而當年職工醫保次均住院費用為12948元。也就是說，個人賬戶建立20多年后，人均結余金額平均只夠支付一次住院費用的1/4。可見，想靠個人賬戶來抵御醫療費用風險幾乎是不可能的。未來，不管醫保個人賬戶是否全部劃歸統籌基金，隨著社會經濟的發展，門診統籌待遇都將不斷提高。

記者：家庭賬戶怎么共同使用？能用本人的醫保卡去醫院給父母、孩子買藥嗎？

王超群：2021年4月發布的《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》指出，允許家庭成員內部共濟使用醫保個人賬戶。醫保個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。以北京市為例，登錄“北京醫保公共服務平臺”，點擊首頁的個人賬戶家庭共濟關系維護，添加并填寫共濟對象信息即可。不過，在使用醫保個人賬戶資金時，應先用完本人個人賬戶資金，再按備案順序使用家庭成員的個人賬戶資金。

需要注意的是，參保人必須使用本人的醫保卡辦理門診就醫、住院等手續，按本人的醫保待遇享受保障，剩余需要個人支付的部分再使用家庭成員的個人賬戶資金支付。如果冒名使用家庭成員的醫保卡就醫、買藥，則屬于欺詐騙保。

（摘自《生命時報》2023年2月24日，春之暖薦）