復方苦參注射液聯合FOLFOX4化療方案治療結直腸癌Meta分析和試驗序貫分析

袁蘇云,萬何琴,張 紅

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007;2.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208)

結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一,其全球死亡率位居惡性腫瘤死亡率第2位[1],國內結直腸癌相關死亡人數居全球首位[2],近年來其發病率逐步攀升,呈現年輕化發展趨勢。目前,結直腸癌的治療手段仍以手術與放化療結合為主,FOLFOX4方案是臨床常用的化療方式之一,包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶3種藥物,可有效延長患者生存期,并在一定程度上改善患者生活質量[3-4]。但FOLFOX4方案可能引發腸道菌群紊亂、增加耐藥性,甚者導致癌癥復發和轉移等[5]。有報道指出,復方苦參注射液(Compound kushen injection,CKI)抑制腫瘤生長及鎮痛作用顯著,能誘導腫瘤細胞凋亡,抑制腫瘤生長,緩解癌痛[6]。相關研究證實,CKI聯用奧沙利鉑對結腸癌細胞具有體外殺傷作用,且效果呈劑量遞增趨勢[7]。因此,本研究采用Meta分析和試驗序貫分析(Trial sequential analysis,TSA)的方法,對CKI聯合FOLFOX4化療方案治療結直腸癌的臨床療效進行評估,以冀為CKI應用于結直腸癌治療提供理論依據和臨床證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索現有中英文數據庫,英文數據庫包括:PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase等,中文數據庫包括:中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據(WanFang Data)等,收集各數據庫公開發表的復方苦參注射液(Compound Kushen injection,CKI)聯合FOLFOX4化療方案治療結直腸癌的臨床研究文獻,中文主題詞包括:復方苦參注射液、結直腸癌、FOLFOX4等;英文主題詞涵蓋:Compound kushen injection、Colorectal cancer、FOLFOX4等。文獻檢索時間范圍為數據庫建庫至2022年11月。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①研究對象:符合《中國結直腸癌篩查與早診早治指南》[8]相關診斷的患者;②臨床觀察類型:符合隨機對照試驗(RCT)設計原則的臨床研究文獻;③干預措施:對照組采用單純FOLFOX4化療方案治療,試驗組予以CKI聯合FOLFOX4治療;④療效指標:以臨床總有效率為主要療效終點,以CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平作為次要療效終點,以胃腸道不良事件、血小板減少、白細胞減少和神經系統毒性作為安全性終點。

排除標準:①Meta分析、綜述、治療經驗或動物實驗等文獻;④干預措施合用多種藥物干預;③研究對象合并其他系統嚴重疾病;④納入對象為妊娠期或哺乳期婦女、兒童等特殊人群。

1.3 文獻篩選、資料統計與質量評價

根據“1.1”項下所述方法進行文獻檢索,采用EndnoteX9 軟件依據納入標準篩選文獻。文獻篩選及數據處理均由2位經驗豐富的研究員獨立開展,若有異議則交由第3位研究員裁決。①文獻篩選:通過計算機檢索相關數據庫,獲取有關文獻,以預定標準,進行文獻篩選。經剔除重復研究、復核標題與摘要初步篩選后,再仔細審閱全文,確定納入文獻;②數據統計:建立臨床研究文獻數據庫,統計確定納入研究的基本特征,經統計后錄入數據庫,進行系統分析;③偏倚風險評價:2位研究員獨立使用Cochrane提供的RCT偏倚風險評估工具開展偏倚風險評價,并依據Cochrane提供的操作指南進行評估,若評價結果不一致則交由第3位研究員裁決。

1.4 統計分析

使用Cochrane推薦的Revman5.3軟件進行數據分析并繪制森林圖,異質性檢驗采用χ2檢驗,若I2<50%且P>0.1,表明納入研究間的異質性不明顯,采用固定效應模型(FEM)開展Meta分析;否則采用隨機效應模型(REM)進行Meta分析。連續型變量以均數差(MD)和95%置信區間(95%CI)為效應統計量,二分類變量以相對危險度(RR)和95%CI為效應統計量。使用TSA0.9軟件進行試驗序貫分析,如果累計Z值與TSA界值或期望信息值(RIS)相交,則提示研究結果具有結論性。敏感性分析用于具有顯著異質性的觀測終點,在每排除一項研究后,將其余研究合并分析,若每次合并分析后Meta分析結果無明顯變化,則認為結果穩健。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索后共計獲取296篇文獻,經第3位研究員審核后,最終納入10篇文獻[9-18],見圖1。納入研究均為中文文獻,樣本量916例,試驗組樣本量458例,對照組樣本量458例。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

最終納入的10篇臨床文獻發表時間為2009-2022年,均以完整全文形式發表于中文公開期刊上,研究中心均位于中國,見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質量評價

采用Cochrane偏倚評估工具評價研究質量。納入研究均符合隨機對照試驗要求,其中,6項研究[10-13,16-17]明確了隨機方案,10項研究均未描述分配隱藏和干預盲法[9-18],其余風險均為低風險,結果見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率 共納入8項研究[9-16],結果顯示,Q檢驗和I2檢驗提示研究間異質性較小(P=0.30,I2=16%),采用固定效應模型分析。結果表明,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌的臨床總有效率較單用FOLFOX4方案治療更優[RR=1.32,95%CI=(1.18,1.47),P<0.000 01],見圖3。

圖2 偏倚風險評估

圖3 CKI聯用FOLFOX4治療結直腸癌臨床總有效率森林圖

2.4.2 次要療效終點 4項研究報道了CD3+T淋巴細胞水平[9,11,17,18],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較大(P=0.002,I2=79%),采用隨機效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能提高CD3+T淋巴細胞水平,增強免疫力[MD=8.03,95%CI=(6.00,10.7),P<0.000 01]。4項研究報道了CD4+T淋巴細胞水平[9,10,17,18],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較大(P<0.000 01,I2=89%),采用隨機效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能提高CD4+T淋巴細胞水平[MD=12.82,95%CI=(9.40,16.24),P<0.000 01]。4項研究報道了CD8+T淋巴細胞水平[9,10,17,18],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能降低CD8+T淋巴細胞水平[MD=-5.15,95%CI=(-8.46,-1.84),P=0.002]。6項研究報道了NK細胞水平[9-11,13,17,18],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能提高NK細胞水平[MD=4.35,95%CI=(3.65,5.04),P<0.000 01]。4項研究報道了CD4+/CD8+比值[9-11,18],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能提高CD4+/CD8+比值[MD=0.44,95%CI=(0.10,0.79),P=0.01]。見表2。

敏感性分析顯示,CD4+、CD8+細胞水平每次合并后P值方向不改變,則合并的敏感性低,結果可信度高;CD3+細胞水平的異質性可能源于郝麗霞等[11]的研究,去除該項研究后異質性較小(P=0.18,I2=42%),陽性結果仍然成立(P<0.000 01),提示合并的敏感性低,結果可信度高;NK細胞水平的異質性可能源于郝麗霞等[11]的一項研究,去除該項研究后異質性較小(P=0.25,I2=26%),陽性結果仍然成立(P<0.000 01);CD4+/CD8+比值的異質性可能源于劉志偉等[9]的一項研究,去除該項研究后異質性較大(P<0.000 01,I2=97%),合并結果不成立(P=0.10),提示合并的敏感性高,結果可信度較低。

表2 CKI+FOLFOX4治療結直腸癌次要療效終點的Meta分析表

2.4.3 安全性終點 5項研究報道了胃腸道不良事件[9,12-14,16],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較小(P=0.83,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能減少胃腸道不良事件的發生[RR=0.50,95%CI=(0.39,0.65),P<0.000 01]。4項研究報道了血小板減少[12-14,16],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較小(P=0.54,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能減少血小板死亡[RR=0.60,95%CI=(0.48,0.74),P<0.000 01]。4項研究報道了白細胞減少[12-14,16],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能減少白細胞死亡[RR=0.62,95%CI=(0.50,0.76),P<0.000 01]。5項研究報道了神經系統毒性[9,12-14,16],Q檢驗和I2檢驗提示異質性較小(P=0.94,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯用FOLFOX4方案治療結直腸癌能降低神經系統毒性[RR=0.49,95%CI=(0.37,0.65),P<0.000 01]。見表3。

表3 CKI+FOLFOX4治療結直腸癌安全性終點的Meta分析

2.5 試驗序貫分析

對臨床總有效率進行試驗序貫分析,采用RR效應量和固定效應模型,設定雙側Ⅰ類錯誤概率α=0.05和Ⅱ類錯誤概率β=0.20,定義期望信息量(RIS)。結果顯示,臨床總有效率的累計Z值在第3項研究時穿越了RIS邊界值,提示Meta分析的結果具有結論性,可信度較高。見圖4。

圖4 CKI+FOLFOX4治療結直腸癌臨床總有效率TSA分析

2.6 發表偏倚評估

以試驗組事件數(Tevent)、試驗組非事件數(Tnon)、對照組事件數(Cevent)、對照組非事件數(Cnon)為依據,以臨床總有效率為對象,采用Harbord加權線性回歸法評估發表偏倚,結果顯示,不存在顯著發表偏倚(P=0.204)。見圖5。

圖5 CKI+FOLFOX4治療結直腸癌臨床總有效率Harbord檢驗

3 討論

中醫學并無結直腸癌的明確記載,但根據結直腸癌的癥狀表現,可將其劃歸“積聚”“腸覃”等疾病范疇,其病機可概括為外邪侵襲,氣血津液運行障礙,久則正氣虧虛,運化失司,濕濁內生,久則生痰,痰濕互結,聚而成積,積久成癌,痰濁為結腸癌發病的重要病理產物[19]。CKI是抗腫瘤中藥復方制劑,其主要成分為苦參和土茯苓,苦參清熱燥濕、祛風殺蟲,土茯苓解毒除濕、通利關節,二藥合用,共奏解毒除濕、止痛散結之效,契合結直腸癌痰濕互結的基本病機[20]。臨床研究證實,CKI在抑制腫瘤生長,緩解癌性疼痛、出血和提高放化療療效等方面均具有積極效果[21]。

Meta分析結果顯示,在療效終點上,CKI聯合FOLFOX4對比單獨應用FOLFOX4治療結直腸癌臨床總有效率更高,CKI、FOLFOX4聯用組能顯著提升CD3+、CD4+和NK細胞水平,并降低CD8+T淋巴細胞水平,能有效維持CD4+/CD8+比值穩定,既能提升機體免疫力,又可避免免疫系統功能亢進。TSA結果提示,臨床總有效率的結果具有結論性。在安全性終點上,CKI、FOLFOX4聯合組能降低胃腸道不良事件發生率,減少血小板和白細胞死亡,并減輕化療藥物帶來的神經系統毒性損傷。敏感性分析提示,CD3+和NK細胞水平的異質性可能源于郝麗霞等[11]的一項研究,可能是納入研究對象數量較少,樣本量不足,未能體現組間差距。CD4+/CD8+比值的異質性可能源于劉偉志等[9]的一項研究,其造成異質性的原因有以下兩個方面,一方面是其納入的研究對象均為Ⅲ～Ⅳ期結直腸癌患者,并伴隨其他部位轉移,以淋巴轉移為主,一定程度上影響了免疫系統發揮作用;另一方面,研究對象數量較少,組間差異不明顯,還需更多的研究證實現有結果。綜上所述,CKI聯用FOLFOX4的有效性和安全性均優于單純使用FOLFOX4治療結直腸癌。

盡管本研究嚴格按照國際PRISMA系統綜述指南的分析方法,但敏感性分析提示本研究仍存在一定局限性:第一,納入研究的樣本總量較少,降低了分析結果的可信度。盡管放寬納入標準可以增加納入研究的樣本總量,但可能會使得偏倚風險提高。第二,本研究納入文獻具有一定方法學異質性,納入文獻均無分配隱藏和干預盲法的相關應用,存在一定的選擇性偏倚。第三,納入研究的研究中心均位于中國,各項原始數據均來源于國內,尚無多種族、多中心臨床研究。此外,試驗組CKI使用劑量與給藥頻次存在差異,兩組的干預措施未能實現高度一致。

綜上所述,CKI聯合FOLFOX4較單獨應用FOLFOX4治療結直腸癌臨床總有效率更高、安全性更好,能顯著提升CD3+、CD4+和NK細胞水平,并降低CD8+T淋巴細胞水平,并維持CD4+/CD8+比值穩定,還能降低胃腸道不良事件發生率,減少血小板和白細胞的死亡,并減輕化療藥物帶來的神經毒性損傷,可提高患者生存質量,改善結直腸癌患者癥狀,具有一定臨床應用前景。