口腔惡性腫瘤病例臨床用藥分析

文喜艷,魏秀娟,王 炯,秦志福*,周鵬發,路亞峰

(1.慶陽市人民醫院,甘肅 慶陽 745000;2.甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州 730000;3.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730000)

口腔惡性腫瘤,在我國每年新增約30萬病例,死于該類疾病的患者約14.5萬人,為全球十大惡性腫瘤之一,其中惡性腫瘤的檢出比例很高[1]。口腔惡性腫瘤主要致病因素有煙草、酒精及人乳頭瘤病毒感染[2]。口腔惡性腫瘤手術后引起的疼痛、面部畸形和張口受限等不適已經嚴重影響患者的生活質量[3]。用于治療口腔惡性腫瘤的治療方案有5-Fu加順鉑[4-5]和放射粒子植入治療[6]。現就口腔惡性腫瘤患者病例臨床用藥進行分析如下。

1 病例概況

患者,女,63歲,身高165cm,體質量50kg,確診口腔惡性腫瘤2月余。患者自訴7年前無意中發現上顎部出現一腫物,無明顯疼痛,腫物表面有血性液體流出,至當地醫院就診,予口服消炎藥物,藥物名及劑量不詳,未見明顯療效,而后再未進一步治療,腫物漸進性增大,如“核桃”大小,影響患者進食,2020年10月20日至蘭大一院就診,完善相關檢查后,在全麻下行上顎腫物擴大切除術,術中切除病變組織送冰凍切片,鏡下所見:瘤細胞較單一,呈巢片狀、條索狀、腺管狀及篩孔狀排列,部分孔內可見均質紅染物質。瘤組織界限不清,局部呈浸潤性生長,免疫組化結果:p35(散在+),CK8/18(1+),S-100(部分+,可見神經侵犯),Calponin(1+),ki67(20%),P63(2+),CK5/6(1+),CD31(未找到明確血管內瘤栓),D2-40(未找到明確淋巴管內瘤栓),病理診斷:腺樣囊性癌,癌組織浸潤周圍涎腺組織。2020年10月21日超聲示:腹腔未探及腫大淋巴結:CT頸部+其他(淋巴結)平掃+三維重建示:①左上顎占位,上頜骨局部骨質破壞,考慮惡性病變;左下頜區淋巴結增大;②甲狀腺左側葉鈣化灶,甲狀腺右葉低密度結節,請結合其他檢查。CT胸部平掃示:①雙肺多發結節,部分鈣化;②右肺下葉多發粗大條索;③雙側胸膜增厚;④肝S6囊腫;肝S6局灶性稍低密度影,建議增強檢查;⑤副脾:雙側腎上腺增粗。術后給予預防感染、消腫、止血等對癥支持治療。患者病情穩定出院。于2020年11月23日給予白蛋白結合型紫杉醇300mg靜滴D1+奈達鉑注射液40mg D1-3化療,現患者為術后化療,遂就診我院,待核酸檢測陰性后,門診以“硬腭惡性腫瘤”收治入院。

2 治療過程

入院第1天進行各項檢查,以方便監測各項指標,配合中醫特色治療以深部熱療局部抗腫瘤,以艾灸健脾扶正,以中藥涂擦化積,以耳穴壓丸增強免疫力。入院第3天執行TP方案(白蛋白結合型紫杉醇+奈達鉑),輔助用藥西咪替丁注射液抑酸護胃;注射用昂丹司瓊合并鹽酸甲氧氯普胺注射液足三里穴位注射以止嘔;碳酸氫鈉預防代謝酸中毒;呋塞米利尿;根據患者的臨床表現,辨證為氣陰虧虛、腎陰虧虛,虛火上擾心神,故給予犀角地黃湯加大量清熱解毒之品輔以補氣、利濕、清熱透疹以涼血解毒、清熱利濕、透疹。輸注康艾注射液達到益氣扶正和增強免疫力之效。患者出現肝酶異常,給予聯苯雙脂滴丸保肝治療;骨髓抑制給予重組人粒細胞刺激因子注射液150μg皮下注射以升高白細胞,口服地榆升白片以升白細胞;給予咖啡酸片以升高血小板;出院前復查血常規:白細胞:2.57×109/L,中性粒細胞計數:1.29×109/L,血小板:108×109/L,出現Ⅱ度骨髓抑制,給予重組人粒細胞刺激因子注射液150μg皮下注射;本程化療結束,患者及家屬要求出院休養,遂出院。住院期間主要治療藥物見表1。

表1 患者住院期間主要治療藥物

3 分析與討論

3.1 鉑類抗腫瘤藥物比較

鉑類藥物具有高效率、獨特的作用機制和不良反應較小等特點,與輔助用藥(中藥材、中藥注射液和中成藥等)聯用可降低鉑類藥物的耐藥性,且已廣泛應用于臨床。目前,已上市獲批的鉑類藥物主要有樂鉑、奧沙利鉑、奈達鉑、卡鉑和順鉑等[7-8]。順鉑臨床療效較好,已廣泛用于頭頸部惡性腫瘤、呼吸系統惡性腫瘤(肺癌)、生殖系統惡性腫瘤(卵巢癌和睪丸癌)等其他惡性腫瘤的治療;主要的作用機制是順鉑進入細胞核后與DNA形成順鉑-DNA的加合物,該加合物擾亂DNA的正常雙螺旋結構,進而對DNA的復制和轉錄產生嚴重影響,最終致使DNA雙螺旋結構發生損傷,最終導致細胞凋亡或死亡[8-9]。當患者診斷為非小細胞肺癌晚期時,多選用含鉑雙藥聯合方案進行化療[11]。主要原因為隨著順鉑使用次數增加,腫瘤組織會相應地產生耐藥性。且對非腫瘤組織產生惡心、脫發、嘔吐、乏力、神經毒性和腎毒性等不良反應[13]。鉑類耐藥性產生的途徑主要有細胞對藥物攝取率的降低、細胞硫醇對鉑類藥物降解進而發揮解毒作用、藥物進入人體后的部分失活、機體對受損DNA的修復和改變藥物的靶標等[14]。奈達鉑主要用于呼吸系統肺癌、頭頸部惡性腫瘤和消化系統食管惡性腫瘤等。奈達鉑與順鉑相較,對水溶解度達到順鉑的10倍量,對腎臟損害較小[15]。奧沙利鉑主要用于消化系統惡性腫瘤,如胃和結腸部位惡性腫瘤,其作用機制主要是通過靜電和化學鍵的作用使質粒DNA逐步凝結成一個球狀結構,此結構可對抗癌療效和抗癌活性產生影響[16]。現將鉑類不良反應及注意事項總結如下,見表2。

表2 鉑類主要不良反應及應對措施

本次化療的抗腫瘤藥物為奈達鉑,最常見不良反應為血小板減少癥,Ⅲ度以上骨髓抑制發生率大約為48%。作為一名臨床藥師,化療前囑咐患者在生活中不可接觸鐵制品,戴手套,避免加重神經毒性不良反應,在飲食方面囑咐患者以溫熱性食物為主,水果需放置至室溫或用熱水浸泡后方可食用。本程化療結束后,復查血常規提示出現Ⅱ度骨髓抑制,不需處理,多可自然恢復,且不影響下一個療程化療。查房后,患者出現乏力、腰膝酸軟、頭暈失眠等不適癥狀,因化療期間和化療前后48h不可用集落刺激因子,否則會損害骨髓功能。故在查房后,患者出現乏力、腰膝酸軟、頭暈失眠等不適癥狀時,于化療后48h給予重組人粒細胞刺激因子注射液以升高白細胞。

3.2 加味犀角地黃湯在過敏體質中應用的合理性

該患者對康萊特注射液、艾迪注射液、參麥注射液和苦參注射液等輔助抗癌藥物均過敏,甚至對口服的藥物咖啡酸片、復方皂礬丸和升血小板膠囊均過敏,且對膠布和鐵片亦過敏;患者出現皮膚斑疹、癢;臨床醫師診斷為過敏反應。主任醫師給予加味犀角地黃湯(生地黃15g、連翹15g、淡竹葉10g、水牛角10g、紫草10g、牡丹皮10g、赤芍15g、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、皂角刺10g、蟬蛻10g、地膚子20g、太子參15g、甘草10g、清半夏10g、茯苓15g、滑石15g、陳皮10g),方中犀角(水牛角代)入血分,清血分熱結,具有清熱解毒、涼血作用;生地黃助水牛角清熱解毒、涼血養陰,防血熱日久耗傷陰液;赤芍、丹皮清熱解毒、涼血、活血散瘀,多用于急性血熱類皮膚病;蟬蛻、地膚子具有祛風止癢功效,可消除患者瘙癢癥狀;紫草、丹皮、連翹、白花蛇舌草有清熱解毒、消腫功效;皂角刺含黃酮、皂莢皂苷和酚類等有效成分[22],黃酮類化合物有抗菌、抗炎作用、免疫調節、抗過敏作用、抗腫瘤作用和抗凝血作用等藥理作用,全方具有清熱解毒透疹、涼血的功效[23]。患者出現惡心、嘔吐癥狀,中藥處方中減清半夏、茯苓、滑石,加竹茹和醋五味子,有生津止渴、降逆止嘔之功。

4 結語

臨床藥師在腫瘤內科培訓期間學習口腔惡性腫瘤病例。通過學習口腔惡性腫瘤的臨床診斷、臨床化療方案,結合藥理學、專家指南和循證醫學等資料,對病例進行個體化用藥分析,探討鉑類抗腫瘤藥物比較和加味犀角地黃湯在過敏體質中應用的合理性。目前,臨床藥學仍在發展階段,臨床藥師應加強自身理論知識學習,發揮自身藥學所長,并結合臨床理論知識,促進合理用藥。在本次化療過程中,通過和醫師、患者交流,不僅增加專業基礎知識,而且使臨床藥師認識到在今后的工作中,需以患者為中心,給予患者生活方式干預及飲食建議,使患者在化療過程中盡量減少不適,順利完成化療,達到治療效果。