Ⅳ型孟氏骨折術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

楊錦帆 周雄清 李永靈

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床創傷后常見的并發癥,尤其是下肢骨折術后。據報道,術前DVT 的發生率高達32%。潛在的致命影響,如肺栓塞(PE)可由DVT 引起,研究表明,接受靜脈血栓栓塞癥(VTE)治療患者的住院時間和總住院費用約為未接受VTE 治療患者的2 倍。以往研究表明,骨折患者的DVT 與許多因素有關,如年齡、性別、骨折部位和D-二聚體水平。之前的一項研究表明,DVT在中年下肢骨折患者中最常見,但其發病率在性別方面沒有差異。Williams 等［1］認為年齡較大是DVT 的危險因素。在一項涉及462 例患者的研究中［2］,71.2%的DVT 患者有髖部骨折,11.9%的患者有脛腓骨骨折,10.4%的患者有股骨干骨折。在另一項涉及829 例患者的研究中發現,髖部骨折患者的DVT 發生率僅為16.7%［3］。因此,有必要進行更多的研究驗證這些研究中的爭議,并擴大樣本量。進一步研究影響上下肢骨折患者術后DVT 的因素,有利于制定更合理的診療方案,使骨科醫生選擇最佳手術時間。本研究選取五華縣人民醫院收治的Ⅳ型孟氏骨折患者,根據術后復查血管B 超是否發生DVT 分為血栓組和非血栓組,并采用單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選出對DVT 有獨立影響的因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析五華縣人民醫院于2019 年1 月1 日～2021 年1 月31 日因Ⅳ型孟氏骨折住院并接受手術治療的228 例患者,男130 例,女98 例；年齡13～43 歲,平均年齡(31.40±8.29)歲。以術后2 周內復查血管B 超是否發生DVT 分為血栓組(35 例)和非血栓組(193 例)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①診斷為Ⅳ型孟氏骨折；②經術前四肢靜脈血管B 超檢查未發現DVT,術后2 周觀察有無發生下肢DVT；③患者臨床資料基本完整。排除標準：①上肢開放性骨折患者；②陳舊性上肢骨折患者；③多處外傷患者；④既往有深靜脈血栓病史患者；⑤因各種原因需要慢性透析、治療性抗凝或惡性腫瘤患者。

1.3 研究方法 統計兩組患者基本資料(年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、基礎疾病)、術前實驗室指標(PLT、血紅蛋白、MPV、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿酸、肌酐、血漿D-二聚體、凝血酶時間及活化部分凝血活酶時間,血常規指標檢測采用邁瑞全自動血液細胞分析儀BC-6900,血生化檢測采用西門子全自動生化分析儀ADVIA 2400,D-二聚體檢測采用Sysmex CA7000 全自動凝血分析儀)、手術時間、術中及術后出血量、術后抗凝藥物使用情況。所有患者均于術前1～2 d 行彩色多普勒超聲檢查,所有患者均由同一名醫生進行彩色多普勒超聲檢查,由另一名醫生復查結果,DVT 診斷標準參考相關文獻［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素分析應用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、冠心病占比、腦梗死占比及術前血紅蛋白、MPV、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及尿酸水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；血栓組患者年齡、吸煙飲酒史占比、糖尿病占比、高血壓占比、術后使用抗凝藥物占比、術中出血量、術后出血量均大于非血栓組,BMI 及術前肌酐、血漿D-二聚體水平均高于非血栓組,手術時間長于非血栓組,術前PLT 低于非血栓組,術前凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間短于非血栓組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s,n)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s,n)

注：與非血栓組比較,aP＜0.05

2.2 Ⅳ型孟氏骨折術后發生DVT 的多因素Logistic分析 多因素Logistic 分析得出,年齡大、有糖尿病、BMI 高、有吸煙飲酒史、術前血漿D-二聚體水平高、術前PLT 水平低、術前凝血酶原時間短和術后使用抗凝藥物是Ⅳ型孟氏骨折術后發生DVT 的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 Ⅳ型孟氏骨折術后發生DVT 的多因素Logistic 分析

3 討論

VTE 包括PE 和DVT,是全因住院患者發病和死亡的主要原因,特別是在創傷性損傷患者中。在臨床實踐中,由于早期DVT 的隱蔽性,難以及時、準確的診斷,延誤了溶栓治療,并可能導致致死性并發癥。DVT 一旦確診,需要積極、長時間地進行抗凝治療,且常伴有出血風險、DVT 復發和重大醫療費用,增加圍術期處理的難度［5］。以往研究主要集中在骨折術后DVT 危險因素的分析和預防,很少關注術前、術中、術后整個圍術期的危險因素分析。因此,有必要通過尋找一定的預測指標,對術前DVT 進行識別和及時評價。DVT多發生于下肢創傷性骨折術后,發生率極高,該病如未及時發現或治療,不僅有導致患肢功能喪失的風險,嚴重時可因栓子的脫落并發肺栓塞而死亡［6］。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發現,彩色多普勒超聲檢查已逐漸取代靜脈造影成為主要診斷手段,首選該方法診斷DVT 具有較高的靈敏度和準確性。研究下肢創傷性骨折術后發生DVT 的危險因素,對降低VTE 的發病率具有重要意義。

本研究發現,血栓組患者年齡、吸煙飲酒史占比、糖尿病占比、高血壓占比、術后使用抗凝藥物占比、術中出血量、術后出血量均大于非血栓組,BMI 及術前肌酐、血漿D-二聚體水平均高于非血栓組,手術時間長于非血栓組,術前PLT 低于非血栓組,凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間短于非血栓組,差異有統計學意義(P＜0.05)。Wang 等［7］描述DVT 的3 個主要原因,即瘀血、高凝和內皮改變,上肢骨折患者受傷后必須臥床休息,但長期臥床會導致肌肉泵送減少,局部血流嚴重停滯,血管內皮損傷嚴重。凝血因子的積累導致凝血系統的過度激活,導致血栓形成加速。在本研究中年齡越大的Ⅳ型孟氏骨折患者DVT 發生率越高,與Williams 等［1］研究結果相似。本研究認為,老年患者基礎疾病較多,導致手術準備時間較長,術前休息時間較長。老年患者常伴有血管硬化、血液粘度高、靜脈瓣膜功能差,導致下肢DVT 的高發。也有研究發現,孟氏骨折、股骨頸骨折和轉子間骨折在老年患者中更為常見,很多患者選擇關節成形術,這也增加DVT 發生的風險。段連杰等［8］研究發現,年齡、BMI、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、抗凝藥使用均是影響足部骨折術后患者下肢靜脈血栓發生的危險因素。這與本研究結果有相似之處。本研究中不同年齡組DVT 發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05),說明年齡是影響DVT 的因素之一,年齡越大,機體功能逐漸退化,發生下肢深靜脈血栓的風險越大。

本研究結果通過Logistic 多因素分析顯示,年齡大、有糖尿病、BMI 高、有抽煙及飲酒史以及術前血漿D-二聚體水平、PLT、凝血酶原時間和術后使用抗凝藥是Ⅳ型孟氏骨折術后DVT 的獨立危險因素(P＜0.05)。Chung 等［9］發現,糖尿病患者發生VTE 的風險比非糖尿病患者高1.44 倍。骨折后,機體處于應激狀態,糖尿病患者的血糖發生較大變化,導致大量細胞因子的釋放,進一步激活體內凝血系統,也可導致血小板活化增加,纖溶系統受損。與正常患者相比,糖尿病患者在手術前必須調節血糖,這就增加了糖尿病患者術前準備時間；臥床時間延長,限制術前功能鍛煉,進一步增加DVT 的發生風險。Kang 等［10］認為疼痛、應激反應、情緒等導致內分泌異常,加速腎上腺素、內皮素、5-羥色胺的分泌,導致高凝性增加,容易誘發DVT。研究表明,當纖維蛋白絲在凝固過程中被纖溶酶降解時,血漿D-二聚體產生。血漿中D-二聚體含量升高提示體內血栓的發生和溶解,可作為無創血栓形成的指標。本研究結果表明,術前血漿D-二聚體水平是影響DVT 形成的獨立危險因素,與Zhang 等［11］結果相似。隨著年齡的增長,D-二聚體水平升高,老年患者更容易出現假陽性檢測結果,降低了檢測的特異性。有研究表明,需要根據年齡設置最佳臨界值,以增加檢測的特異性［12-16］。任何增加的纖維蛋白或分解過程,如懷孕、癌癥、創傷、炎癥、感染等都會增加D-二聚體水平,因此,D-二聚體水平的升高不能用于DVT 的特異性檢測,僅用D-二聚體水平診斷DVT 往往不可靠［17-20］。然而,作為一種低成本且容易獲得的生物標志物,D-二聚體水平升高有助于臨床醫生根據癥狀和影像學表現識別或排除DVT 患者［21-24］。

綜上所述,探究Ⅳ型孟氏骨折術后DVT 的危險因素,有利于增加五華縣人民醫院的醫療水平,為梅州市Ⅳ型孟氏骨折術后DVT 患者高血壓控制提供保障和支持,并可指導臨床醫護人員根據患有DVT 相關風險制定個體化的干預措施,預防DVT 形成。