多層螺旋CT鑒別低度與高度惡性闌尾原發性腫瘤的價值

田茂衡,印隆林,,印培源,劉一銘,2a,李 謀

(1.西南醫科大學附屬醫院放射科,四川 瀘州 646000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.放射科,b. 放射醫學研究所,四川 成都 610072;3.成都醫學院臨床醫學院,四川 成都 610500)

闌尾原發性腫瘤較為罕見,臨床容易漏診、誤診[1,2],而上皮來源的惡性腫瘤則是闌尾最常見的原發腫瘤。不同分化程度的闌尾原發惡性腫瘤在治療方式與預后方面存在較大差異性,術前準確判斷其侵襲性對指導臨床制定恰當的治療決策具有重要意義。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)是闌尾腫瘤術前診斷最常用的影像學檢查方法[3,4],但應用MSCT評價闌尾惡性腫瘤侵襲性的文獻報道尚少。為此,筆者納入我院經手術病理證實的58例闌尾原發上皮源性惡性腫瘤,根據其侵襲性[5]分為高度惡性組與低度惡性組,分析并比較兩組病例的MSCT影像學特征,探討MSCT術前評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2022年4月在四川省醫學科學院·四川省人民醫院就診且經手術病理證實的58例闌尾原發惡性腫瘤患者的臨床及MSCT影像學資料。納入標準:①術前1月內行腹部CT檢查;②經手術病理確診為闌尾原發黏液性腫瘤、闌尾腺癌或闌尾神經內分泌腫瘤。排除標準:①闌尾轉移性腫瘤;②未在我院行手術的病例。其中男20例,女38例,年齡33～82歲,中位年齡64歲。臨床表現為腹痛者36例,體檢或其他原因偶然發現病變者8例。29例行單純闌尾切除術,21例行右半結腸切除術,6例行闌尾切除術+腹腔熱灌注治療管術,2例行闌尾切除術+細胞滅減術。根據納入病例腫瘤的侵襲性特點,將神經內分泌腫瘤、闌尾腺癌、高級別闌尾黏液性腫瘤(high-grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)及低級別闌尾黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)伴腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)歸為高度惡性組,而將單純LAMN歸為低度惡性組。

1.2 檢查方法檢查設備采用西門子公司(Definition、Perspective及Force)、飛利浦公司(Ingenuity CT)以及GE公司(Light Speed、Revolution CT)CT掃描儀。僅行CT平掃者23例,同時行CT平掃及增強掃描者35例。除14例急診患者外,其余患者均于檢查前6～8 h禁食,檢查時患者取仰臥位,平掃及增強掃描范圍均自膈上平面至恥骨聯合水平,行增強掃描者檢查前均簽署知情同意書。CT掃描參數:管電壓120 kV、管電流自動調控,采用容積掃描模式,掃描層厚及層間距5 mm或8 mm,重建層厚 1～2 mm,重建間距 1 mm。增強掃描時選用非離子對比劑碘海醇(300 mgI/ml),并由專業技師操作使用高壓注射器經肘前靜脈團注,劑量為1.2～1.5 ml/kg,注射速率為2.5～3.0 ml/s,注射對比劑后平均延遲 25 s、60 s分別采集動脈期和靜脈期增強影像。

1.3 圖像分析兩名具有十年以上影像診斷經驗的醫師在不知道具體手術病理結果的情況下,對所納入病例的MSCT影像特征進行分析,包括腫瘤大小、位置、邊界、囊壁及囊內容物是否強化、囊壁及囊內是否有鈣化及有無腹腔積液(包括是否有腹膜假性粘液瘤)、腫瘤周圍是否有淋巴結顯示等。當兩人意見不一致時經討論達成共識。將手術病理結果作為分組金標準,比較低度惡性腫瘤組、高度惡性腫瘤組的MSCT影像特征的差異性。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用四格表法計算MSCT評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較根據58例患者手術病理證實的侵襲性結果進行分組,高度惡性組16例(包括4例神經內分泌瘤、2例HAMN、6例闌尾腺癌、4例LAMN伴PMP),低度惡性組42例。低度惡性組與高度惡性組年齡、性別、有無高血壓史、是否吸煙、有無糖尿病病史及是否有腹痛癥狀等比較,差異均無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 低度惡性組與高度惡性組闌尾腫瘤的臨床資料比較

2.2 兩組CT征象比較低度惡性組與高度惡性組MSCT征象:包括腫瘤邊界、成分、囊壁及囊內容物是否強化、周圍有無淋巴結顯示、有無腹腔積液比較,差異有統計學意義(P<0.05),而腫瘤大小、位置、有無鈣化比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、圖1。

表2 低度惡性組與高度惡性組闌尾腫瘤的MSCT征象比較

圖1 闌尾原發性惡性腫瘤的MSCT表現 a、b:闌尾腺癌(高度惡性組)。CT平掃(圖a)顯示腫瘤位于回盲部,呈囊實性,邊界不清,周圍可見增大淋巴結,增強掃描(圖b)囊壁及實性成分中等強化。 c、d:單純LAMN(低度惡性組),CT平掃(圖c)顯示腫瘤位于回盲部,邊界清楚,呈橢圓形,囊內容物呈液性低密度,增強掃描(圖d)未見明顯強化。

2.3 MSCT評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的診斷效能本組病例MSCT評價腫瘤侵襲性的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為0.793、0.881、0.563、0.841、0.643。見表3。

表3 MSCT評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的診斷效能 (n)

3 討論

3.1 術前準確評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的臨床意義闌尾原發性腫瘤發病率不及胃腸道原發腫瘤的1%,且起病隱匿,癥狀不典型,臨床容易漏診、誤診。闌尾原發性腫瘤分為良性和惡性,據第五版WHO消化系統腫瘤分類[6],上皮源性腫瘤是最常見的闌尾原發惡性腫瘤,其中以神經內分泌腫瘤最常見,約占所有闌尾腫瘤的65%[7];其次為黏液性腫瘤,包括LAMN和HAMN;闌尾腺癌居第三位。而本組58例患者中,黏液性腫瘤48例,而神經內分泌腫瘤僅4例,與文獻報道存在差異性,其原因可能與納入樣本量較小及地域差異性有關。

盡管闌尾原發惡性腫瘤總體預后較好,5年生存率較高,但不同侵襲性的腫瘤在治療方式與預后方面存在較大差異性。關于闌尾原發惡性腫瘤的具體治療方法,文獻[8]建議:LAMN患者一般僅選擇單純闌尾切除術而不進行右半結腸切除術,但應定期隨訪排除PMP發生;若發生腹膜轉移或形成PMP,則需要輔以腹腔熱灌注治療管術或細胞滅減術;HAMN與闌尾腺癌除行原發腫瘤切除外,還需同時行右半結腸切除和淋巴結清除術[9～11];不同病理分級的闌尾神經內分泌腫瘤盡管手術切除方式存在差異性,但均要求行闌尾切除及右半結腸切除術[12,13]。本組42例LAMN中,21例(50%)行單純闌尾切除術,其余21例行闌尾及右半結腸部分切除術;4例LAMN伴PMP中,2例輔以腹腔熱灌注治療管術、2例輔以細胞滅減術;6例闌尾腺癌患者中僅3例(50%)同時行闌尾腫瘤及右半結腸切除術;2例HAMN均僅行單純闌尾切除術;4例闌尾神經內分泌腫瘤中,3例行右半結腸切除術,1例僅行單純闌尾切除術。預后方面:闌尾腺癌和神經內分泌腫瘤惡性程度較高,預后較闌尾黏液性腫瘤差;單純LAMN 5年生存率可高達97%,但當LAMN合并PMP時,5年生存率可低于50%[14]。此外,對于闌尾腺癌和神經內分泌腫瘤,有研究表明右半結腸切除術較單純闌尾切除術患者5年存活率可提高29%[15]。因此,術前準確評價闌尾惡性腫瘤的侵襲性至關重要,可以有效避免過度治療及治療不足,提高患者整體生存率。

3.2 低度惡性與高度惡性闌尾原發惡性腫瘤的MSCT特征比較MSCT具有密度與空間分辨率高、掃描速度快、三維重建圖像質量好等優點,在闌尾病變診斷中優勢明顯。闌尾原發性神經內分泌腫瘤、闌尾腺癌及HAMN在MSCT上常表現為位于回盲部的囊實性或實性腫塊,邊界常不清楚,增強掃描囊壁及實性成分見中等強化,可伴有腹腔積液;由于侵襲性較強,可伴有淋巴結及其他器官(腹膜、結腸)轉移[16]。對于LAMN伴PMP者常表現為腹、盆腔的囊性腫物及腹、盆腔大量積液,在肝周出現“扇貝樣”積液為其典型表現。而單純LAMN多表現位于回盲部的囊性腫塊,邊界清楚,腔內容物均為液性成分,增強掃描囊壁及囊內容物無明顯強化;腹腔積液少見或量少,通常無淋巴結、腹膜及其他臟器轉移表現[17]。本組16例高度惡性闌尾原發腫瘤病例經統計學分析表明:低度惡性組與高度惡性組在腫瘤邊界、成分、囊壁或囊內容物是否強化、周圍有無淋巴結顯示、有無腹腔積液的組間差異具有統計學意義,綜合分析這些MSCT影像特征對術前準確評價闌尾原發性惡性腫瘤侵襲性具有較大價值。

3.3 MSCT用于評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的診斷效能本研究中,MSCT在評價闌尾原發惡性腫瘤的侵襲性方面展現出較高的準確率(0.793),高于齊芳等[18]利用超聲評價闌尾原發惡性腫瘤的侵襲性的準確率(0.512)。但無論是MSCT還是超聲,評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的靈敏度都較高,高爽等[19]人的研究指出闌尾原發惡性腫瘤術前超聲檢查的靈敏度為0.87,而本組病例術前MSCT檢查的靈敏度為0.881。本研究利用MSCT評價闌尾原發惡性腫瘤侵襲性的特異度相對較低,僅為0.563,筆者推測可能與部分CT征象在闌尾其它病變如急性闌尾炎中也可出現有關。有研究表明[20,21]急性闌尾炎在CT上也可發現闌尾增粗、闌尾邊界不清及腹腔積液等征象。

總之,MSCT能術前較準確顯示闌尾原發惡性腫瘤的特征并評價其侵襲性,為臨床后續手術及相關輔助治療方式的選擇提供更多信息,既盡量避免低度惡性闌尾原發腫瘤過度擴大手術切除范圍,同時又盡量減少高度惡性闌尾原發腫瘤因切除范圍不足而導致再次手術,在改善患者預后方面具有較大價值。