血管內低溫對高血壓腦出血手術患者神經功能與心理的影響分析

王 艷,彭 鳳,周 慧,鄧先平

(1.成都醫學院第一附屬醫院手術室,四川 成都 610500;2.重慶市巴南區人民醫院中醫(風濕免疫/老年)科,重慶 401320)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是長期高血壓引發腦內動脈血管變性破裂導致的腦出血[1]。HCH起病急,進展快,若不能及時獲得有效治療,常易導致患者殘疾或死亡[2]。手術可快速清除血腫,緩解腦出血及其導致的腦水腫引發的占位效應,從而降低顱內壓,保護患者神經功能,改善患者預后[3]。研究發現,亞低溫干預可有效降低機體中心體溫,改善腦組織損傷患者神經功能及臨床結局,且亞低溫狀態越穩定,其效果越好[4]。但臨床常用的體表降溫法不但難以有效控制降溫及復溫,且核心體溫波動較大,難以達到亞低溫干預的目的[5]。研究證明,血管內低溫(intravascular hypothermia, IVHT)可精準控制降溫及復溫,避免核心體溫大幅波動,但臨床尚未有將其應用于HCH手術患者的臨床研究[6]。成都醫學院第一附屬醫院于2020年7月至2022年6月將IVHT應用于HCH手術患者,以評價其對患者神經功能、運動功能及心理狀態的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2022年6月于我院行手術治療的HCH患者90例,納入標準:符合《中國腦出血診治指南(2019)》[7]中HCH診斷標準者;首次HCH者;患者及家屬知情同意;行神經內鏡血腫清除術者。排除標準:其他因素導致腦出血者;體溫過低者;既往顱腦損傷及手術者;出血破入腦室,腦疝形成者;合并其他嚴重內科疾病者;肝腎功能異常者;依從性差者;顱內惡性腫瘤者。其中男53 例,女37 例;年齡46～78 歲[(64.85±6.73) 歲];發病至手術時間4.00～11.20 h[(7.50±0.79) h];格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6.5～13 分[(8.90±0.93)分];血腫量25～80 ml[(50.51±5.37)ml]。依據隨機數字表法將患者分為IVHT組(n=45)與對照組(n=45),兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經本院醫院倫理委員會批準(編號:2023LL005)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行常規亞低溫干預。術畢,以降溫毯、冰帽等進行降溫,將導尿管(已安裝溫度探頭)置于患者膀胱內,持續檢測膀胱溫度,維持膀胱溫度35 ℃,時間3～5 d,以自然復溫法復溫,復溫控制0.10～0.25 ℃/h,至患者體溫達36.5 ℃為復溫完成。降溫時發生寒戰者給予50 mg氯丙嗪+50 mg異丙嗪+100 mg哌替啶靜注。IVHT組:行IVHT。使用血管內溫度控制系統(GoolGard)進行降溫、維持低體溫及復溫。自股靜脈將Icy導管置入,直至下腔靜脈,將導尿管(已安裝溫度探頭)置于患者膀胱內,打開GoolGard,使生理鹽水經封閉循環系統通過下腔靜脈,持續檢測膀胱溫度,維持膀胱溫度35 ℃,時間3～5 d,復溫速率0.10～0.25 ℃/h,至患者體溫達36.5 ℃為復溫完成。生理鹽水溫度為4～40 ℃。寒戰處理同對照組。

1.3 觀察指標觀察兩組術前、復溫30 d后神經功能,運動功能,心理狀態,并發癥等指標。神經功能以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8]及改良Rankin量表評價[9]。NIHSS包括12個項目,滿分42分,得分越高說明神經功能越差。改良Rankin量表包括6個等級,評分0～5分,得分越高癥狀越嚴重。運動功能以簡式Fugl-Meyer量表[10]及Berg平衡量表(BBS)[11]評價。簡式Fugl-Meyer量表包括上肢、下肢兩部分評分,上肢部分包括10個大項,33個小項,下肢部分7個大項,17個小項,評分0～2分,得分越高運動功能越好。BBS包括14個項目,評分0～4分,得分越高平衡功能越好。心理狀態以SCL-90評分癥狀自評量表[12]進行評價,包括90個項目,評分0～4分,得分越高代表患者心理狀態越差。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差描述,組內比較行配對t檢驗,兩組間比較行獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分率)表示,組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組神經功能評分比較術前兩組NIHSS評分及Rankin評分差異無統計學意義(P>0.05);復溫30 d后,兩組NIHSS及Rankin評分均降低,且IVHT組評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經功能評分比較(分)

2.2 兩組運動功能評分比較術前兩組Fugl-Meyer評分及BBS評分差異均無統計學意義(P>0.05);復溫30 d后,兩組Fugl-Meyer及BBS評分均增加,且IVHT組評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組運動功能評分比較 (分)

2.3 兩組SCL-90評分比較術前兩組SCL-90各分項評分差異均無統計學意義(P>0.05);復溫30 d后,兩組SCL-90各分項評分均降低,且IVHT組各分項評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SCL-90各項評分比較 (分)

2.4 兩組并發癥比較IVHT組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.005,P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

快速清除顱內血腫,降低顱內壓,避免神經損傷是臨床治療HCH的關鍵[13]。手術治療HCH盡管可達到上述目的,但仍難以避免腦組織繼發性損傷,影響患者預后[14]。研究證明,降低機體核心體溫可抑制血管源性水腫,提高血腦屏障的穩定性,減少氧自由基及毒性神經遞質生成,避免過度消耗氧及能量以緩解炎癥反應,糾正神經細胞異常代謝,避免神經細胞凋亡[15]。降低機體核心體溫可抑制機體代謝,避免因乳酸堆積導致的神經細胞酸中毒發生,從而保護神經細胞[16]。資料顯示,盡管常規亞低溫干預可降低HCH患者核心體溫,但卻具有核心體溫穩定性差,降溫速度慢等缺點,臨床應用常不盡滿意[17]。

本研究復溫30 d后,IVHT組NIHSS及Rankin評分均低于對照組,Fugl-Meyer評分、BBS評分均高于對照組,說明IVHT可有效降低患者核心體溫,改善患者神經功能,增強其運動功能。研究發現,快速穩定降低顱腦損傷患者核心體溫對神經組織具有良好的保護作用[18]。IVHT可快速降低核心體溫,使核心體溫降低時間減少1～5 h,從而使神經細胞術后早期即可獲得保護,對于避免其損傷具有積極意義[19]。寒戰是機體寒冷狀態下產熱的重要機制[20]。IVHT可有效避免寒戰發生,促進核心體溫快速達到標準[21]。IVHT可維持較低核心體溫的穩定性,使其能夠在較長的時間處于一定的溫度區間,發揮對神經細胞的保護作用[22]。IVHT可穩定復溫,避免過快復溫導致的顱內壓反跳及腦水腫發生,從而保護腦細胞,促進神經功能恢復。神經功能恢復是增強運動功能的關鍵[23]。IVHT可保護HCH手術患者神經功能,有助于患者術后早期即可進行肢體運動,恢復、增強其運動功能[24]。IVHT的持續時間通常為24 h,但本研究IVHT持續時間為3～5 d,且患者并未出現顯著異常,說明IVHT的持續時間仍有延長的空間。在復溫過程中,要盡量將時間控制在1～2 d或更長時間,并以恢復至正常體溫為目標,以避免過快恢復體溫或復溫過高導致顱內壓升高或加重腦水腫。故在復溫過程中,可加強對顱內壓的監測,或以此為依據調整復溫時間。

本研究結果顯示,復溫30 d后IVHT組SCL-90各分項評分均低于對照組,說明IVHT有助于改善HCH手術患者心理功能。受HCH影響,患者術后多存在神經功能損傷,致使患者產生程度不同的負性情緒,部分患者甚至因此抗拒治療[25]。此外,負性情緒還可導致交感神經興奮,致使心跳加速,腦血流灌注增加,促進腦出血[26]。IVHT可減少HCH手術患者神經功能損傷,盡早恢復其運動功能,提高其生活能力,從而有效緩解患者負性情緒,減輕其心理壓力,使其更樂于參與術后功能鍛煉,從而實現良性循環,真正改善其心理狀況[27]。此外,IVHT組并發癥發生率低于對照組,說明IVHT可有效避免并發癥,提高安全性。

綜上,IVHT可顯著改善HCH手術患者的神經系統、運動及心理功能,且并發癥發生率低,安全性高。但是,由于深度低溫可導致患者死亡,在IVHT的實施過程中,要加強患者體溫及其他生命體征的監測,一旦發現患者出現深度體溫,要立即復溫,并進行對癥處理,以避免安全事件發生。