環泊酚與丙泊酚在無痛胃鏡診療中的應用效果觀察

向 玲,陳星曲,楊 麗,劉卓玲,余得水

(四川大學華西醫院宜賓醫院麻醉科,四川 宜賓 644000)

研究指出前十位惡性腫瘤中消化道腫瘤占據40%[1],伴隨著消化道疾病的發病率逐年增加使得胃鏡診療篩查變得越來越普及。舒適化醫療理念的出現,也使無痛胃鏡在臨床上得到了廣泛應用[2, 3]。目前無痛胃鏡診療中主要采用咪達唑侖、丙泊酚以及依托咪酯等藥物。其中咪達唑侖抗焦慮效果確切,適合清醒鎮靜,但是大劑量可導致恢復時間較長[4];丙泊酚起效快,代謝迅速,恢復完全[5, 6],是無痛胃鏡診療中應用最普遍的藥物,但是對呼吸循環影響較大并且存在明顯注射痛[7];而依托咪酯因其心血管副作用較小適用于心血管疾病及老年患者,但存在肌痙攣、惡心嘔吐等并發癥[8]。近年來,隨著醫療科研技術水平的發展,我國自主研發的新型GABA受體激動劑—環泊酚在無痛胃腸鏡、無纖維支氣管鏡鏡、麻醉誘導及維持中開始應用起來。目前已有少量研究指出,環泊酚效力約為丙泊酚的5倍[9, 10],鎮靜效果確切,并且能夠明顯減少注射痛[11～14]。本研究主要通過進一步觀察比較環泊酚和丙泊酚在無痛胃鏡中的臨床效果,以期望為無痛胃鏡用藥的選擇提供新的方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2021年9月至2022年5月于本院擬行無痛胃鏡檢查的200例患者。納入標準:①年齡18～65歲;②美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;③操作時間<20 min,④BMI:18～28 kg/m2。排除標準:①患有嚴重心、肺、腦、肝、腎臟疾病病史;③慢性酗酒、藥物濫用病史;③神經肌肉疾病或者精神病患者;④麻醉藥物過敏;⑤困難氣道;⑥3個月內作為受試者參加其他臨床研究;⑦無法完成無痛胃腸鏡檢查的患者;⑧患者自主放棄。 按照數字隨機表法分為環泊酚組104例與丙泊酚組96例,兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、ASA分級、術前合并癥等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書。本研究經宜賓市第二人民醫院倫理委員會批準(編號:2020-158-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法檢查當日所有患者禁飲禁食8小時以上。入室前20 min服用達克羅寧膠漿0.1 g/10 ml,入室后處于左側臥位,常規監護心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(BIS)。右前臂開放靜脈通道,鼻導管吸氧3 L/min,靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼。1分鐘后丙泊酚組患者采用2 mg/kg丙泊酚注射液(200 mg/20 ml)進行麻醉誘導,環泊酚組采用0.4 mg/kg環泊酚注射液(50 mg/20ml)進行麻醉誘導,藥物推注時間>30秒,并且開始推注藥物后立即進行注射疼痛評分[15]。當兩組患者腦電雙頻指數(BIS)數值下降至40～60并且改良警覺/鎮靜評分(MOAA/S)≤1分時[11],即為誘導成功,隨后進行檢查操作,并記錄相關數據。若初次誘導2分鐘后患者MOAA/S評分仍>1分或者BIS>60,以及插鏡失敗,可考慮丙泊酚組患者分次追加0.5 mg/kg丙泊酚注射液而環泊酚組患者追加0.1 mg/kg環泊酚注射液進行補救,直至達到充分鎮靜水平。檢查操作過程中藥物追加情況主要根據麻醉醫師自身經驗以維持合適穩定的麻醉深度。

若患者連續分次追加5次藥物后患者MOAA/S評分仍>1分或者BIS>60,或者不能完成胃鏡檢查,判斷為麻醉失敗。如果術中麻醉醫師觀察到患者胸廓起伏停止或者心電監護顯示呼吸頻率為0且持續30秒以上,則判斷為呼吸暫停[11];如果SPO2<90%且持續時間30秒以上,麻醉醫師應根據情況予以托下頜、增加氧濃度、開放氣道必要時輔助通氣;如果心率<50次/分且持續30秒以上,予以阿托品0.5 mg;如果出現低血壓持續30秒以上(平均動脈壓<基礎值30%或者收縮壓<90 mmHg),予以麻黃堿6 mg;如果出現惡心嘔吐,予以托烷司瓊5 mg。所有患者檢查結束后,入麻醉恢復室內進行恢復,并記錄患者清醒時間(患者恢復至MOAA/S評分≥4分)、定向力恢復時間(患者用手準確指鼻)以及患者滿意度和麻醉醫師滿意度情況,最后患者改良Aldrete評分>9分,且未訴不適后方可允許離院,并記錄離院時間。

1.3 觀察指標藥物效果指標:兩組患者誘導時間(初次給藥至MOAA/S評分≤1分以及BIS 40～60的時間)、插鏡時間(初次給藥至成功插鏡時間)、蘇醒時間(檢查結束至患者蘇醒)、定向力恢復時間(檢查結束至準確用手指鼻時間)、離院時間(檢查結束至改良Aldrete評分>9分)、檢查時間、藥物劑量。血流動力學指標:平均動脈壓變化情況。不良事件:注射痛評分、呼吸暫停、低血壓、竇緩、低氧血癥、體動、惡心嘔吐、頭暈、夢境等情況。滿意度指標:兩組患者滿意度、麻醉醫師滿意度等情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0進行統計分析。正態分布定量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗;定性資料描述使用百分比表示,組間的比較使用卡方檢驗;等級資料比較使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藥物效果指標比較丙泊酚患者藥物劑量明顯增加(P<0.001),但離院時間(P=0.008)較短。兩組患者誘導時間、插鏡時間、檢查時間、清醒時間、定向力恢復時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組藥物效果指標比較

2.2 兩組平均動脈壓比較給藥后1、2、3 min兩組患者平均動脈壓較術前下降,且給藥后3分鐘丙泊酚組平均動脈壓數值較環泊酚組降低(P=0.036),其余時間點比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組平均動脈壓比較 (mmHg)

2.3 兩組不良事件比較環泊酚組患者注射痛評分明顯較低(P<0.001),另外兩組患者不良事件(低血壓、頭暈、呃逆、嗆咳、頭暈、夢境發生)等情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),但環泊酚組患者呼吸暫停(P=0.004)、低氧血癥(P=0.003 )發生率較低,而體動(P=0.026)發生率較高。見表4。

表4 兩級藥物相關不良事件比較

2.4 兩組滿意度指標比較兩組醫師滿意度、患者滿意度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組滿意度比較 [n(%)]

3 討論

近年來,隨著經濟水平的發展和醫療技術的提高,胃鏡診療技術作為消化道疾病篩查診斷的主要手段,在臨床上得到了廣泛應用[16]。由于在麻醉鎮靜狀態下患者配合度更好,診斷準確率增加以及患者和操作醫師滿意度更高等原因,使得無痛胃鏡診療技術開始逐漸普及臨床。丙泊酚因其起效快,代謝完全,恢復迅速等優勢而成為無痛胃鏡的經典麻醉用藥[17],但仍然存在對呼吸循環抑制明顯以及難以忍受的注射痛等缺點。環泊酚是一種結構類似于丙泊酚且作用于γ-氨基丁酸A受體的新型靜脈麻醉藥物[18]。本研究主要通過觀察和對比丙泊酚和環泊酚在無痛胃鏡中的臨床效果,以期望為未來無痛胃鏡藥物選擇提供新的角度。

本研究發現兩組患者誘導時間、插鏡時間、清醒時間、定向力恢復時間比較,差異無統計學意義。雖然離院時間具有明顯差異(P=0.008),但不影響研究進程和診療過程,且兩組患者滿意度以及醫師滿意度無明顯統計學差異。

本研究結果顯示環泊酚可以有效減輕注射痛(P<0.001)。目前已有報道指出丙泊酚引起注射痛的發生率為50%～80%[7],嚴重注射痛可能導致患者出現緊張、焦慮以及體動從而影響胃鏡診療過程。而注射痛的產生可能與血管大小、注射速度以及丙泊酚濃度相關[19]。高濃度丙泊酚分子直接刺激血管壁或者間接刺激前列腺素、緩激肽等物質的生成[2]而導致注射痛發生。相較于丙泊酚,環泊酚脂溶性更高,注射液中游離分子濃度較低,注射痛的發生率降低[9]。通過兩組藥物劑量對比發現,在達到相同鎮靜狀態時,丙泊酚的藥物劑量是環泊酚的4.89倍。

目前大量研究均指出大劑量丙泊酚可使患者呼吸頻率和潮氣量下降從而導致低氧血癥的發生[8]。通過觀察本研究不良事件可以發現相較于丙泊酚組,環泊酚組患者低氧血癥的發生明顯降低,呼吸暫停發生率也明顯降低,所以環泊酚的優勢可能主要通過降低潮氣量而抑制呼吸功能,并且程度相對于丙泊酚較輕。另外環泊酚組患者體動的發生率相對較高,可能是因為環泊酚組患者藥物劑量明顯降低,藥物濃度和藥理作用密切相關,可能是環泊酚對呼吸系統的抑制明顯下降的原因。

既往研究發現丙泊酚主要通過抑制心肌收縮力和外周血管張力導致患者血壓下降,而環泊酚與丙泊酚分子結構和作用靶點相似,本研究中環泊酚也出現了給藥后平均動脈壓隨時間變化下降的趨勢[11, 15]。相較于丙泊酚組,環泊酚組患者給藥后3 min平均動脈壓較高,對患者心血管抑制作用明顯較輕。由于環泊酚與受體親和力更高[20],藥物劑量明顯較少,這也可能是心血管抑制作用溫和的原因,和前期研究中發現環泊酚心血管穩定性高的結果相一致[5]。在一項病例報道中也發現即使誤用大劑量環泊酚后患者血壓心率無明顯變化[21]。

綜上,環泊酚可以明顯減少注射痛、呼吸暫停、低氧血癥等不良事件的發生,并且心血管穩定性更高。環泊酚在無痛胃鏡診療過程中的安全性、有效性以及患者和醫師的接受度并不劣于丙泊酚,是無痛胃鏡中麻醉用藥的新選擇。