預適應張口呼吸對鼻部手術全麻患者的影響

蔣 濤,張 悅,歐冊華

(西南醫科大學附屬醫院 a.麻醉科,b.疼痛科,四川 瀘州 646000)

蘇醒期躁動是全麻后常見的并發癥之一, 約20%成人在全身麻醉蘇醒早期出現興奮和定向障礙[1],伴有肢體的無意識動作、強烈掙扎、語無倫次、哭喊或呻吟等行為[2]。蘇醒期躁動發生的原因要包括麻醉相關因素、手術相關因素和患者自身因素三個方面[2]。雖然尚不清楚其發生機制,但相關研究證明其主要與鎮痛不足相關[3,4]。而行鼻內鏡手術患者術后蘇醒期躁動的發生除了和鎮痛不足相關外,還與患者鼻腔內被止血紗條填滿,慣用呼吸通道被阻斷產生的窒息感相關[5]。研究表明耳鼻喉手術患者的蘇醒期躁動發生率高達50%[3]。雖然全麻后蘇醒期躁動發生后可恢復迅速,且具有自限性,但也可能會產生嚴重的后果,如肢體的不自主運動造成手術切口裂開及出血,自行拔除氣管導管進而導致缺氧、吸入性肺炎等[3]。術前教育有助于預防蘇醒期躁動,而在術前或術中的客觀監測能夠預測急性期躁動的發生,有助于減少其不良后果[6]。因此,本研究擬通過術前一天適應性張口呼吸對鼻內鏡手術患者進行干預,為降低全麻鼻內鏡手術患者蘇醒期躁動發生率提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7～10月西南醫科大學附屬醫院擇期行鼻內鏡手術的患者100例。本研究方案遵循SPIRIT臨床實驗指南,并于中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2200056211)。納入標準:①全麻下行鼻腔鏡手術的患者,術前雙側鼻腔未完全堵塞,不需要用口進行代償呼吸,術畢需行兩側鼻腔填塞;②年齡18～70歲,性別不限;③BMI 18～30 kg/m2;④ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:①嚴重肝、腎功能異常;②嚴重心腦血管、免疫系統疾病;③存在長期使用鎮靜藥物史;④術前未控制高血壓;⑤有嚴重肝和腎功能受損、呼吸系統疾病、糖尿病、貧血以及低血容量者。剔除標準:患者或家屬中途要求退出,圍手術期發生嚴重麻醉或手術并發癥及意外。按隨機數字法分為試驗組和對照組,兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究獲得西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(KY2021179),并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法試驗組鼻腔內填塞生理鹽水浸潤的無菌脫脂紗布塊,適應性張口呼吸。對照組不實施適應性張口呼吸。患者術前禁食禁飲,進入手術室后,常規監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,開放外周靜脈。麻醉均由有5年麻醉工作經驗且對研究分組不知情的主治醫師實施。全麻誘導藥物為舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。麻醉誘導結束后行氣管插管,插管后連接麻醉機行機械通氣。機械通氣潮氣量為10 ml/kg,呼吸頻率為12次/分。呼氣末二氧化碳分壓控制在35～40 mmHg,患者呼氣末二氧化碳分壓的平衡通過潮氣量和呼吸頻率調整。MAC值維持在0.7MAC以上,瑞芬太尼以0.15～0.2 μg/(kg·min)的速度持續泵注。手術結束前15～20 min靜脈注射5 mg地佐辛注射液和3 mg格拉司瓊。手術結束前5 min停用七氟烷和瑞芬太尼。手術結束后,氣流量改為6 L/min進行洗肺,并給予阿托品和新斯的明拮抗肌松藥殘余。當患者自主呼吸恢復,意識恢復,對指令反應迅速且帶管呼吸空氣5 min SpO2≥95%時,即可拔除氣管導管。麻醉醫生使用Rick鎮靜-躁動評分(SAS)量表對患者是否發生蘇醒期躁動進行評估。

1.3 觀察指標①兩組手術情況:手術時間、術中出血量、術畢自主呼吸恢復時間、術畢語言指令反應時間及術畢拔管時間。②兩組患者血流動力學情況:T0～T5 MAP及HR。③蘇醒期指標[7]:a.T3咳嗽評分:在拔除氣管導管時評估患者的咳嗽評分,沒有咳嗽為0分,單個咳嗽為1分, 持續咳嗽<5 s為2分,持續咳嗽>5 s或者患者咳嗽時伴有劇烈震動為3分。b.T3～T4惡心嘔吐評分:在拔除氣管導管到出手術室的時間段評估患者的惡心嘔吐評分,沒有惡心為0分,中度惡心為1分,嚴重惡心且需要止吐藥為2分,干嘔、嘔吐為3分。c.疼痛評分:在拔除氣管導管到出手術室的時間段評估患者的疼痛評分,輕微疼痛為0～3分,中度疼痛且需要藥物治療為4～6分,劇烈疼痛甚至無法忍受為7～9分。d.由對分組不知情的麻醉醫生評估患者從停用七氟烷到拔除氣管導管后2 min的SAS評分[8]、Ramsay鎮靜評分[9]。e.PACU停留時間。④兩組Kolcaba評分比較: Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)[10,11]:于T0時間點和術后24 h進行舒適度量表調查,包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度,共28項。每項評分為1～4分,共28～112分,分數越高說明越舒適。⑤蘇醒期躁動發生率:待試驗全部結束后根據SAS評分計算各組蘇醒期躁動發生率[12,13]

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗和重復測量數據的方差分析;以M(Q1,Q3)表示非正態分布的計量資料,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數和率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組手術時間、術中出血量、術畢自主呼吸恢復時間、術畢語言指令反應時間、術畢拔除氣管內導管時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較

2.2 兩組血流動力學比較兩組T0～T5時間點的心率、MAP比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學的比較

2.3 兩組蘇醒期各項指標比較兩組患者T3咳嗽評分、T3～T4惡心嘔吐評分、疼痛評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組Rasmay鎮靜評分高于對照組,PACU停留時間低于對照組,SAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒期各項指標比較

2.4 兩組Kolcaba評分比較兩組患者術前Kolcaba評分的差異無統計學意義(P>0.05);試驗組術后舒適度低于術前(P<0.01),對照組術后舒適度明顯低于術前(P<0.001);且觀察組術后Kolcaba評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組Kolcaba舒適度評分比較 (分)

2.5 兩組蘇醒期躁動發生率比較試驗組發生蘇醒期躁動15例(30.0%),顯著低于對照組24例(48%),差異有統計學意義(χ2=5.00,P<0.05)。

3 討論

慢性鼻竇炎患者行鼻內鏡手術后蘇醒期躁動發生率高于一般患者,其原因有以下兩點:首先,術后鼻腔內填止血紗條,呼吸道被阻塞以及阻塞帶來的窒息感[5, 14]。其次,因為氣道被血液和止血紗條堵塞,麻醉醫生更傾向于清醒拔管,而清醒拔管可能會加劇蘇醒期躁動的發生[14]。雖然蘇醒期躁動發生后大多數患者可迅速恢復,具有自限性。但蘇醒期躁動的發生在給患者帶來傷害的同時也會增加醫護人員的負擔,增加額外的醫療費用[15]。

鑒于蘇醒期躁動的危害,許多方法已被用于預防蘇醒期躁動的發生,主要包括藥物和非藥物兩種方式。藥物方面主要使用鎮靜鎮痛藥物進行干預。鄭麗等[7]研究表明,麻醉誘導時靜脈注射酒石酸布托啡諾可降低手術患者蘇醒期躁動的發生率。Demir等[16]發現,手術結束前20 min注射氯胺酮能降低手術患者蘇醒期躁動的發生率。但使用鎮靜、鎮痛藥物存在呼吸抑制和蘇醒延遲的風險。Kim等[17]術中持續滴注右美托咪定至拔管,可有效地減少鼻腔手術后蘇醒期躁動的發生率。但加大鎮靜、鎮痛劑的用量,除了會延長患者的蘇醒時間,加大麻醉后恢復室及監護室的工作負擔,還增加了患者的醫療費用。心理干預和預適應是主要的非藥物干預方法。研究表明,術前心理支持療法能降低蘇醒期不良反應的發生[18],降低全麻后蘇醒期躁動的發生率[19]。由此,我們推測適應性訓練使患者更能適應術后狀態,降低蘇醒期躁動的發生率。故本研究針對行鼻內鏡手術患者進行術前鼻腔堵塞情景模擬訓練,讓患者提前適應鼻腔阻塞狀態,觀察蘇醒期躁動的發生率,為降低鼻內鏡手術全麻后蘇醒期躁動提供依據。

本研究結果顯示,兩組患者的一般資料、手術情況差異無統計學意義。鄭麗等[7]研究表明,麻醉誘導時靜脈注射酒石酸布托啡諾可以使患者在麻醉蘇醒期的血流動力學更加穩定,但本研究結果顯示兩組患者血流動力學變化差異無統計學意義。麻醉試驗組患者PACU停留時間低于對照組,分析其原因是鼻部手術后的鼻腔填塞會導致患者呼吸暫停、呼吸減少和血氧飽和度下降[20]。而試驗組經過預適應處理后,鼻腔阻塞造成的不良影響減小,使其在PACU中的觀察時間較對照組縮短。

本研究試驗組的蘇醒期躁動發生率低于對照組。分析原因可能是在麻醉蘇醒初期麻醉深度減淺,感覺和運動功能逐步恢復,患者對外界的刺激可能呈高敏狀態[21]。由于對照組患者對鼻腔阻塞均無體驗和預適應,對鼻腔阻塞癥狀反應強烈,而此時大腦皮層尚處于抑制狀態,不能有效接受麻醉醫師的指令,患者便表現出劇烈躁動,使麻醉蘇醒期的平穩過渡受到嚴重影響。試驗組術前適應呼吸道阻塞和張口呼吸,使其蘇醒期更習慣張口呼吸及對習慣性呼吸道被紗條及血塊堵塞產生的不適感更加耐受。

本研究還發現,術后舒適度評分高于對照組。可能是術前鼻腔堵塞情景模擬訓練使患者產生有效的心理預處理, 使之產生更深刻的陳述性記憶, 提高了心理承受閾值[21,22]。加之,試驗組術前適應一定程度的鼻腔阻塞和張口呼吸,使其更加適應鼻腔阻塞狀態。最終,患者的舒適度評分提高。

綜上,術前一天適應性張口呼吸可降低鼻內鏡手術患者蘇醒期躁動的發生率,減少患者PACU停留時間,并提高患者術后舒適度。本研究的不足之處在于不能明確蘇醒期蘇醒期躁動發生率降低的主要原因是患者提前適應用張口呼吸還是提前適應鼻腔阻塞產生的不適感。其次,本次研究選擇病例少并且為單中心研究,后續可通過大樣本多中心研究以獲得更有價值的結論。