子宮背帶式縫合對中央性前置胎盤患者剖宮產術中及術后出血的療效分析

張 瓊,陳民琪,高 睿,秦 朗

(1. 四川省資陽市婦幼保健院婦產科,四川 資陽 641300;2. 四川大學華西第二醫院 a.婦產科生殖醫學中心,b.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041)

前置胎盤(placenta previa,PP)是一種嚴重的妊娠晚期并發癥,其臨床表現復雜,與產前、產時和產后大出血風險增加密切相關,是我國孕產婦死亡的重要原因之一[1]。PP定義為妊娠28周后胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低于胎先露部[2]。據報道,我國PP的發病率為0.24%～1.57%[2]。中央性前置胎盤(central placenta previa,CPP)指胎盤組織完全覆蓋宮頸內口,是PP中危險程度最高的一種類型[3]。剖宮產是CPP患者的首選分娩方式,但CPP患者剖宮產術中和術后出血風險大大增加,嚴重者可能引起失血性休克甚至死亡[2]。子宮背帶式縫合又稱B-lynch縫合,是子宮加壓縫合中最常見的縫合方法,通過垂直壓迫橫行進入子宮的血管而達到機械性止血的目的[4],常用于預防和處理剖宮產術中[5]和術后大出血[4]。由于該方法對子宮體的損傷少,且操作簡單、學習周期較短,在我國基層醫療機構的研究中報道較多[6]。然而,子宮背帶式縫合對CPP患者術中和術后出血的療效尚不明確,這限制了其在基層CPP患者中的應用。本研究在二級婦幼專科醫院開展,旨在探究子宮背帶式縫合對CPP患者剖宮產術中出血、術后24小時出血量及其他預后指標的影響,為背帶式縫合在基層CPP患者中的應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2022年8月在資陽市婦幼保健院接受剖宮產的CPP患者304例。納入標準:①年齡20～40歲;②符合CPP的診斷標準[2]:妊娠28周后經陰道超聲檢查提示胎盤完全覆蓋子宮頸內口;③分娩方式為剖宮產,具體手術方式為“子宮下段橫切口剖宮產+子宮背帶式縫合+子宮修補術”或“子宮下段橫切口剖宮產+子宮修補術”;④包含術中出血量、術后24小時出血量、止血效果、住院天數、術后并發癥、分娩孕周、胎位、經產婦/初產婦、麻醉方式、妊娠期并發癥情況等臨床信息及術前、術后第2天血常規檢查結果。排除標準:①剖宮產術中使用了球囊填塞、子宮動脈結扎等其他止血手段;②兇險性CPP;③患者中途轉院或未達到出院標準主動要求出院。根據手術方式不同將患者分為研究組106例和對照組198例。本研究已獲資陽市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 手術方法研究組:采用子宮下段橫切口剖宮產+子宮背帶式縫合+子宮修補術。于子宮下段橫切口剖宮產術后,操作者由產婦腹腔內完全托出其子宮,后徒手擠壓其宮體,觀察子宮出血狀態,對于出血停止者開始進行背帶式縫合。于橫切口上方2 cm分別距子宮兩側壁2 cm處垂直進針,于子宮后壁對應點出針,從宮底繞向子宮前方,從第一次進針點再次垂直進針穿至子宮后壁,于子宮切口下方2 cm對應點的子宮后壁進針,自子宮前壁出針并收緊縫合線,使宮腔、子宮下段呈閉合裝態,并與第一次進針點線頭兩端拉緊,保證子宮體呈現出縱向壓縮狀減小,待出血停止后于子宮切口處進行連續縫合處理,觀察15～30 min,在子宮轉變為紅潤且宮縮恢復,子宮體變硬,產婦出血停止,心率和血壓等指標趨于穩定之后,能對腹壁進行逐層縫合,后關閉腹腔,手術操作結束。對照組:子宮下段橫切口剖宮產術參照標準流程進行,兩組操作無差異。所有手術均由5年以上臨床經驗的產科醫師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1基線資料 年齡、孕周、經產婦/初產婦、麻醉方式(全身麻醉、椎管內麻醉)、胎位、是否合并妊娠期糖尿病、是否妊娠期貧血、是否臍帶繞頸、術前血紅蛋白、血小板、紅細胞、白細胞水平。妊娠期糖尿病的診斷標準為20～24周行75 g葡萄糖耐量檢測,空腹血糖≥5.1 mmol/L、1小時血糖≥10 mmol/L、2小時血糖≥8.5 mmol/L,滿足任意一項即可診斷[7,8]。妊娠期貧血的診斷標準為妊娠12周前血紅蛋白<110 g/L,妊娠12～28周血紅蛋白<105 g/L,妊娠28周后血紅蛋白<110 g/L[9]。臍帶繞頸的診斷標準為產前彩色多普勒超聲檢查提示胎兒頸部臍帶血流信號[10]。

1.3.2結局指標 主要結局指標為:術中出血量、術后24小時出血量;次要結局指標為:止血效果、住院天數、術后第2天血紅蛋白、血小板、紅細胞及白細胞水平、術后并發癥發生率。均采集自手術記錄和病案系統中的數據。止血效果判斷標準:術后陰道出血基本消失為顯效;出血明顯減少、偶見滲血為有效;出血未明顯改善甚至加重為無效。總有效=顯效+有效。術后并發癥包括:繼發性貧血、感染、盆腔靜脈炎、失血性休克。所有患者出院均需經兩位醫生共同評估,需達到以下標準:精神狀況良好,生命體征平穩,子宮復舊好,陰道出血少,無異味,切口愈合好,干燥、無紅腫、滲血滲液,大小便正常,可下床活動。

1.4 統計學方法使用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(四分位區間)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗;計數資料用例數(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較研究組胎兒橫位發生率顯著低于對照組,子癇前期發生率顯著高于對照組(P<0.05)。研究組和對照組年齡、早產率、經產婦所占比例、麻醉方式、妊娠期糖尿病發生率、妊娠期肝內膽汁淤積癥率、臍帶繞頸率及妊娠期貧血率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組止血效果比較兩組止血總有效率比較,差異無統計學意義(χ2=2.838,P>0.05)。見表2。

表2 兩組止血效果比較 [n (%)]

2.3 兩組術前及術后血常規指標比較術前兩組血紅蛋白、血小板、紅細胞及白細胞水平差異均無統計學(P>0.05);術后第2天研究組血紅蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05),兩組血小板、紅細胞及白細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后血常規指標比較

2.4 兩組患者住院時間、出血量及并發癥比較研究組住院時間少于對照組,術中及術后24小時出血量顯著少于對照組,術后繼發性貧血發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后感染、盆腔靜脈炎和失血性休克發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間、出血量及術后并發癥情況比較

3 討論

PP是一種常見的妊娠晚期并發癥,病情進展迅速,與嚴重的妊娠晚期出血、剖宮產術中及術后出血密切相關,可導致凝血功能障礙、彌漫性血管內凝血等并發癥,嚴重威脅孕產婦生命健康。PP包括部分性PP和CPP兩類,后者發生大出血的風險更高[1]。臨床診療CPP產后出血難度較大,子宮切除風險較高,且產后出血一旦控制不及時,會導致產婦失血量持續性增加,極易導致失血性休克甚至死亡[11]。在我國基層地區,由于醫療資源有限,對CPP的診斷不夠及時,產后出血等不良事件的發生率更高,重癥率和死亡率更高。因此,對于PP尤其是CPP,早期診斷、正確處理和有效預防產后出血至關重要[12～14]。剖宮產是CPP患者的首選分娩方案,但如何預防剖宮產術中及術后出血仍存在爭議[14]。美國母胎醫學會建議常規對CPP患者術中監測腹腔和陰道出血量、及早輸注血制品及擴容、及早糾正凝血因子至正常,以減少術中和術后出現致死性大出血的風險[15]。既往研究探討了減少CPP患者術中及術后出血的方案,包括使用氨甲環酸聯合縮宮素[16]、宮腔止血球囊填塞[17]、子宮動脈上行支結扎[18]等。但研究發現,縮宮素作用持續時間短,對子宮收縮促進作用不明顯[19]。子宮動脈上行支結扎可減少CPP患者術中出血量,降低產后出血發生率[20,21],但該方法操作難度大,對手術設備和術者技能要求高,不便于基層醫院推廣和應用。背帶式縫合又稱B-lynch縫合,在剖宮產術中應用廣泛,可有效降低剖宮產術中出血情況、預防產后出血[22]。背帶式縫合還有以下優勢:①器材簡單、縫合時間短,可以快速完成縫合,適用于凝血障礙等需要快速止血的患者;②針對子宮呈現軟袋狀態產婦,預防性使用背帶式縫合能增加保留子宮的可能性,改善預后,有利于保留其生育能力。然而,背帶式縫合是否適用于CPP患者尚存在爭議。

本研究通過對304例CPP患者的回顧性研究發現,在子宮下段橫切口剖宮產術及子宮修補術的基礎上聯合背帶式縫合術能顯著降低患者的術中出血量和術后24小時出血量,能在一定程度上提高臨床觀察到的止血效果(88.4%～94.3%),且能縮短患者的住院時間,降低感染、盆腔靜脈炎、貧血等術后并發癥的發生率,初步證明了其安全性和有效性。此外,我們創新性地比較了患者術前和術后第2天的血常規指標,發現兩組患者術前血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板水平均無統計學差異,但術后第2天研究組患者血紅蛋白水平顯著高于對照組,提示子宮背帶式縫合術可能對患者術后貧血情況有所改善。這一結果與既往研究報道的結果較為一致。王嬌[23]發表的文章表明,和縮宮素聯合“8”字縫合法相比,改良式B-Lynch縫合術+卡前列素氨丁三醇能有效減少CPP患者術中及術后出血量;楊志新[24]發表的文章表明,背帶式縫合術聯合宮腔紗條填塞和單純宮腔紗條填塞相比,可有效減少CPP患者術中、術后2小時及24小時出血量。此外,還有一些研究探究了背帶式縫合聯合縮宮藥物、球囊填塞甚至子宮動脈結扎使用的效果,結果均表明背帶式縫合可在原有治療基礎上進一步提高療效[25～27]。因此我們推測,背帶式縫合能夠有效減少產婦盆腔的動脈壓,利用縫線產生對子宮的機械性壓力擠壓子宮并減緩血流的速度,從而有效控制出血。然而,這些研究樣本量均較小,且未報道患者基線數據,因此循證醫學證據級別較低。本研究為基于較大樣本量的回顧性隊列研究,為子宮背帶式縫合在CPP患者中的應用提供了更高級別的循證醫學證據支持。此外,背帶式縫合操作簡便,可實現快速有效的止血,還能夠有效保留產婦子宮和生育功能,適用于在基層醫院推廣和應用。

本研究存在一定局限性,一方面為回顧性隊列研究,基于研究設計和樣本量的綜合考量,未對兩組患者的基本信息進行嚴格匹配,但在本研究團隊既往的臨床實踐過程中對于背帶式縫合往往采用隨機選擇方式,因此兩組的基線資料基本無統計學差異,在一定程度上減少了結果偏倚的風險,使結論較為可靠;另一方面,本研究為單中心研究,納入樣本量較少,未對患者凝血功能進行統計。未來需要大樣本、前瞻性的隨機對照試驗提供更高級別的證據。綜上,子宮背帶式縫合可有效減少CPP患者剖宮產術中及術后出血,縮短患者住院時間,降低術后并發癥發生風險,改善患者預后。