藥師參與家庭醫師團隊服務社區居民的實踐

陳宇紅，王國慶，唐葉秋

常熟市第五人民醫院 1藥劑科；2中醫科，常熟 215500；3常熟市第一人民醫院 藥劑科，常熟215500

家庭藥師是指通過與患者或患者監護人簽約，建立契約式服務關系，為患者居家藥物治療提供個性化、全程、連續的藥學服務，普及健康知識的藥學人員。2004 年，美國11 個專業社團率先提出藥物治療管理（medication therapy management，MTM）理念，強調家庭藥師服務的重要性。2006 年世界衛生組織和國際藥學聯合會進一步強調藥師對患者的直接照顧，居家MTM 隨之在全球開展。2017 年，廣東省佛山市南海區率先實施了家庭藥師制度。2018年國家衛生健康委員會下發了《關于做好2018 年家庭醫生簽約服務工作的通知》，提出簽約服務采取團隊服務形式，鼓勵藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。同年，由中國健康促進基金會、中國藥師協會發起并達成了《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》[1]，成為符合我國國情的標準化、流程化、可操作的家庭藥師工作指南。

常熟市第五人民醫院（以下簡稱“五院”）是一所擁有7 個社區衛生服務站和診所并承擔其業務和人才管理的綜合性二級醫院。2017 年五院組建了家庭醫師團隊，與轄區居民簽約開展家庭醫生服務模式，深受簽約居民的歡迎和好評。2019 年3 月，在醫院行政部門的支持下，藥師率先開展家庭藥師服務的實踐與探索[2]。通過參與家庭醫師團隊，藥師深入社區、走進家庭，為簽約居民提供正確用藥、合理用藥等指導和藥學服務，以期提高慢性病患者用藥依從性，降低費用支出。

1 對象與方法

1.1 對象

從與本院簽約的居民中選取虞山街道轄區內229 戶居民為首批服務對象。納入標準：①已與醫院/社區衛生服務站“全科+專科”家庭醫生簽約服務的居民，并自愿納入家庭藥師管理；②患有高血壓、糖尿病等1 種以上慢性病；③長期服用多種藥物。

1.2 方法

對居民家庭藥箱整體情況進行分析，對居民需求開展問卷調查，設置“藥學咨詢與用藥指導”“家庭藥箱管理”“科普宣教”等選項，調查居民對“家庭藥師是否有存在的非常必要性”的看法。于藥師提供首次服務和末次服務3 個月后分別對患者進行問卷調查，比較患者用藥依從性和認知能力，依從性指數=已服藥量/處方所開藥量×100%，滿分為10分，依從性得分越高，提示患者遵醫囑能力越強；采用用藥認知水平量表判定患者認知能力，滿分為10分，認知能力得分越高，表示患者對于自身疾病認識程度越好。藥師參與家庭醫師團隊服務方法如下：

1.2.1 團隊組建 選派具有執業藥師資格、常年在醫院從事藥學服務的藥師，參加蘇州市行政主管部門的培訓，召開藥師參與家庭醫生簽約服務的動員大會，并經統一考試合格后方可擔任家庭藥師，明確藥師參與家庭醫生簽約服務的重要性，表達推行此創新項目的決心。其中團隊需包含副主任藥師1名，主管藥師3 名。

1.2.2 服務內容 依據《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》，因地制宜、先易后難開展工作。①科普宣教：提高簽約居民對藥師的認知和信任度。深入社區進行家庭藥師相關知識、服務內容、對合理用藥的指導意義等宣教，同時采用訪談形式一對一進行問卷調查。了解慢性病患者對家庭藥師參與家庭醫師團隊的需求度，以及家庭藥師服務能夠開展工作的深度和廣度；為有意向的慢性病居民建立用藥檔案。②病情評估：參與簽約患者的慢性病管理，制定藥師參與家庭醫生簽約慢性病管理服務流程。以高血壓管理為例，制定高血壓患者的用藥指導流程，收集患者基本信息，如現病史、既往史、過敏史、現服用降壓藥物種類及用量、用藥依從性、合理用藥情況等，建立用藥檔案，對患者當前用藥治療方案的合理性、有效性、安全性、依從性以及生活方式等進行評估。③家庭小藥箱管理：指導簽約居民如何認別藥品有效期、如何正確存放藥品等，確保藥品質量，保證患者治療效果，減少藥品不良反應和不必要的浪費。④藥物治療管理：根據患者用藥方案的復雜程度將其分為普通患者和用藥復雜患者（服用3 種及以上藥物）兩類。對用藥復雜患者每月至少一次入戶走訪，為其提供用藥咨詢、安全用藥教育和指導服務，培養其自我用藥管理能力，提高其用藥依從性，預防和減少患者用藥錯誤。⑤加強用藥咨詢指導：藥師向患者耐心講解藥物具體服用方法、儲存條件和注意事項等，可增加患者用藥依從性。除此之外，根據患者具體問題提供個體化的建議。

2 結果

2.1 居民家庭藥箱整體情況分析

自2019 年3 月以來，共走訪簽約居民229 戶，對每家小藥箱內藥物的外觀、有效期進行查驗，對過期藥品進行回收，分類清點，按藥品管理法統一銷毀[3]。229 個小藥箱中，發現過期藥品十八大類181個品規，共計268.4 盒（瓶），折合人民幣一萬多元（因有42%過期藥物常熟地區無供應，故無法計算藥品價格）。主要存在問題包括內服與外用藥物、固體與液體藥物、常溫保存藥物與冷處或避光藥物混放等。過期藥物分布情況見圖1。

圖1 過期藥品分布圖

2.2 居民的需求問卷調查

如圖2 所示，問卷調查中，對于問題“您對家庭藥師有存在的必要性嗎？”，認為“非常必要”和“必要”者分別為80 名、114 名，共占87.78%（194/221），認為“可有可無”者21 名，“不需要”者6 名；在問及“您希望家庭藥師能夠提供哪方面的服務？”，希望得到“藥學咨詢與用藥指導”“家庭藥箱管理”“科普宣教”者分別占65.16%、48.42%、38.46%。部分40～50 歲的受訪者表示，雖然目前很少生病吃藥，但將來肯定需要藥師提供合理用藥咨詢和指導服務。

圖2 問卷調查結果

2.3 藥師參與家庭醫師團隊服務對居民依從性和認知能力評分比較

經過問卷調查評分，藥師提供服務3 個月后，229 名居民用藥依從性和認知能力明顯提高，差異有統計學意義（P ＜0.001）。見表1。

表1 藥師參與家庭醫師服務團隊對居民依從性和認知能力評分比較（x±s，分）

3 討論

3.1 藥師融入家庭醫師團隊的必要性

目前，我國慢性病形勢十分嚴峻，患有高血壓、糖尿病和血脂異常等慢性病人數呈逐年上升趨勢，已成為重大的公共衛生問題[4]。慢性病患者往往多種疾病共存、病程長久，多需終生多重服藥，并且文化程度較低的高齡患者，往往嚴重缺乏藥物治療的自我管理知識[5]。有調查顯示[6，7]，這類人群中，具有合理用藥等基本醫療素養者僅占9.56%，能夠讀通、讀懂藥品說明書者僅占15%。家庭藥師走訪過程中發現，受訪居民在藥物使用過程中常見問題有：①因健忘而漏服；②服用方式不正確，如躺在床上服用阿侖膦酸鈉，口服氣霧劑膠囊；③服藥時間不正確，如飯前飯后顛倒服用；④服用過期藥品；⑤使用雖在效期內但已開封數月的滴眼液或因保管不當已變質的藥品；⑥知曉處方藥及非處方藥的概念，但不清楚具體如何區分；⑦超半數患者不甚清楚中成藥與西藥的劃分；⑧大部分患者在服藥前閱讀藥品說明書，但其中絕大多數對藥品說明書一知半解或讀不懂。可見，患者對藥品常識的知曉率迫切需要提高。因此，家庭藥師為慢性病患者提供全程有效的藥學服務十分必要[8]。藥師應及時告知患者及陪護正確的服藥時間及體位，如出現吞咽困難、胸骨后疼痛、胃灼熱或加重等不適癥狀，應立即停藥就醫，避免不良事件的發生。

3.2 MTM 的服務重點

MTM 主要針對多病多藥患者，監測因重復用藥或聯合用藥后增加的不良反應或老年人潛在的不適當用藥風險。應囑咐患者一旦出現惡心及腹瀉等不適，立即停藥并聯系家庭醫生或藥師，建議家庭醫生避免重復用藥，必要時進行血藥濃度監測。由于臨床治療過程十分復雜，MTM 開展要循序漸進，家庭藥師要儲備更多的知識，結合藥物說明書和患者實際情況綜合考慮，與家庭醫生多交流、溝通。