血脂相關的常見七個誤區

文/香港大學深圳醫院心內科 陽全

近年來全球冠心病的發病率、死亡率都在逐年攀升。高血脂是繼高血壓之后的又一個健康“隱形殺手”，但由于血脂知識普及尚不充分，我國血脂異常知曉率、治療率和控制率都較低，很多老年人對降脂治療的認識還存在不同程度的誤區。筆者對臨床工作中常見的七個誤區進行了總結，希望能加強老年人對血脂知識的正確認識。

誤區一：我身體健康，不需要查血脂。脂代謝紊亂的人群極其廣泛，而絕大多數高脂血癥患者是沒有癥狀的，但高血脂對血管的損害是持續且隱蔽的。根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，建議我國20～40歲成年人至少每5年測量一次血脂[含血脂四項，即總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]；40歲以上男性和絕經后女性每年檢測血脂；動脈粥樣硬化性心血管疾病患者及其高危人群，應每3～6個月測定一次血脂；因動脈粥樣硬化性心血管疾病住院患者，應在入院時或入院24小時內檢測血脂，并強化治療。

誤區二：血脂報告單沒有上下箭頭就代表血脂良好。在門診經常會見到一些患者略顯得意地告訴我，“醫生，我的血脂控制得極好的，你看，全部是正常的。”但事實的真相是什么呢？每個人因為本身的基礎疾病、危險因素不同，血脂目標值也不盡相同，換句話說，血脂目標值是按危險分層的，危險因素越高，那么對血脂的要求也就越嚴格。我們以兩個跟動脈粥樣硬化相關性最大的血脂成分來說明，總膽固醇及LDL-C，不同人群的目標值不同：健康人群總膽固醇應小于5.2毫摩爾每升，而LDL-C應小于3.4毫摩爾每升；高血壓或糖尿病患者總膽固醇應小于3.6毫摩爾每升，而LDL-C小于2.6毫摩爾每升；糖尿病合并靶器官損害、急性冠脈綜合征、腦卒中（或短暫性腦缺血發作）、外周動脈粥樣硬化病患者總膽固醇小于3.1毫摩爾每升，而LDL-C小于1.8毫摩爾每升，甚至有些專家認為更低的LDL-C（小于1.4毫摩爾每升）目標值可能獲益更多。

講到這里，您是不是對手上的化驗單產生了疑惑，為什么我的血脂報告單里面的參考范圍沒有這么詳細？沒錯，大部分醫院的血脂化驗單并不會針對不同人群給予不同的參考值，因此即使血脂化驗單上一個箭頭也沒有，也不一定代表您血脂正常，應由專科醫生來判斷血脂是否達標并確定后續診治方案。

誤區三：血脂正常后就可以停藥了。脂代謝紊亂是導致心腦血管疾病發生的重要獨立危險因素。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動脈壁上的斑塊積聚引起的，而斑塊是由膽固醇和動脈中的其他沉積物組成。由于斑塊積聚導致動脈管腔不斷變窄，而這可能部分或完全阻塞血流。可以說膽固醇就是粥樣斑塊形成的原材料，因此降低血液中的膽固醇可以抑制斑塊的生長。

那么對于冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾病患者來說，控制血脂包括兩方面：一是通過抑制膽固醇減少粥樣斑塊形成的原材料，另一方面在于穩定斑塊，使已形成斑塊的部分不出現斑塊脫落、斑塊破損，誘發炎癥反應、引發急性血栓等。

而他汀類降脂藥物不僅僅是降脂那么簡單，更重要的是還能穩定斑塊，防止斑塊破裂，保護血管內皮從而減少心血管事件的發生。因此對于冠心病患者，都應該堅持服用他汀，不能隨便停藥，而對于不穩定的心絞痛、心肌梗死患者以及腦卒中或伴有糖尿病的患者等，可能需要短期的強化調脂治療。專家共識指明，長期把LDL-C控制在一個較低的目標值水平，心血管獲益就會更多。

誤區四：食療和保健品可以替代藥物降血脂。市面上有各類標榜降血脂的茶、山楂及其他保健品，老百姓特別迷戀。有一些小診所會簡單地扎個手指頭就告訴您諸如血液黏滯度高等，然后就給您推薦各大降脂神藥。但事實上，很多保健品并不能達到平穩降血脂的作用。我們以常見的茶來分析，比如普洱茶、綠茶等，很多茶類中降血脂的成分是茶多酚，它需要達到一定的量和一定的濃度才可以發揮降血脂的作用，而我們平常泡茶的時候遠遠達不到這個要求，所以您僅僅用茶來做血脂保健是無可厚非的，但如果寄希望于泡點茶喝就可以把您的血脂降得達標是有點天方夜譚了。

誤區五：他汀類藥物不良反應大。在工作中，經常遇到患者憂心忡忡地跟我說：“醫生，聽說他汀類藥物不良反應好大的，我體質差，可能受不了，別等下把我的肝腎功能都吃壞了。”因此，這些人往往很本能地就拒絕吃藥，有一些冠心病甚至是支架植入術后的患者，堅持服用一段時間后發現，血脂可能達標了，就因為害怕不良反應而停藥了。

但實際情況是，與他汀相關的肝功能損傷發生率大約是1.2/10萬，概率很低。在服用他汀的過程中，如果肝酶升高在上限3倍以內，不需要停藥，可以減量或繼續監測。當肝酶升高超過正常值上限的3倍，以及肌酸激酶升高5倍以上應及時停藥，停藥后大多可以恢復。因此患者大可不必因噎廢食，在用藥過程中按照醫囑及時檢測肝功能和肌酶，安全性是有保證的。

相反，需要使用調脂的藥物卻因為擔憂而沒有開啟調脂治療，可能會使您的血脂控制不良，導致斑塊加重、破裂、脫落等，從而發生急性心腦血管事件。部分支架植入后的患者因為血脂調控不達標甚至很短時間內可能出現支架內再發血栓的可能，使得前一次手術前功盡棄。

因此對于應該服用調脂藥的患者來說，他汀類藥物絕對是一個利大于弊的選擇。當然，臨床上仍然可見一些患者確實不能耐受他汀類藥物，那么可以由專科醫生評估選用其他如依折麥布等調脂藥物。

誤區六：加量服用他汀類藥物可以更快使血脂達標。通常膽固醇和LDL-C增高患者首選他汀類降脂藥，但他汀的降脂療效具有“6”效應，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進一步降低6%，而不良反應風險則大為上升。

因此我們不推薦盲目增加藥物劑量，可以采用聯合治療，比如聯用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑，進一步降低LDL-C水平。

誤區七：吃了藥物，就可以大魚大肉大快朵頤了。如同糖尿病患者需要嚴格的飲食控制、高血壓患者需要控鹽一樣，高脂血癥患者的低脂肪低膽固醇飲食也應該貫穿始終。雖然他汀類藥物可以發揮很好的調血脂作用，但如果您本身飲食控制良好，對他汀類藥物的劑量要求就會更低，您可以使用較小劑量的他汀類藥物有利于減少劑量依賴性不良反應的發生。

而生活中高脂的食物往往同時伴隨高熱量高鹽量，對血糖血壓的控制也是一種負擔，因此，絕不是說吃了調脂的藥物，就可以毫無顧忌大魚大肉大快朵頤了。