關(guān)于工傷保險(xiǎn)的小常識(shí)

文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 馬克晶 王貞慧

王先生是某單位車隊(duì)的職工，半年前在工作時(shí)發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)搶救治療后，雖然脫離危險(xiǎn)，但下肢嚴(yán)重受傷造成殘疾。王先生的家屬，在他出院前來(lái)到醫(yī)院的醫(yī)保咨詢窗口咨詢工傷保險(xiǎn)相關(guān)的問(wèn)題。

工傷保險(xiǎn)如何購(gòu)買

工傷保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬?gòu)膰?guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

工傷保險(xiǎn)是國(guó)家統(tǒng)籌的5種社會(huì)保險(xiǎn)之一，是強(qiáng)制要求所在單位繳納的，不能單獨(dú)購(gòu)買。

什么情形算工傷

1.在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。

2.工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的。

3.在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的。

4.患職業(yè)病的。

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的。

6.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。

7.法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

8.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的。

9.在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。

10.職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

發(fā)生工傷后如何使用工傷保險(xiǎn)

1.前往參保地工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

2.向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

3.向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。

4.向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷待遇。

5.向用人單位主張應(yīng)由用人單位支付的工傷待遇。若用人單位未購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，所有工傷待遇都應(yīng)向用人單位申請(qǐng)。用人單位拒絕支付，可提起勞動(dòng)仲裁。

工傷患者認(rèn)定后，再就醫(yī)時(shí)有哪些要求

1.工傷患者就醫(yī)時(shí)需要持社會(huì)保障卡（簡(jiǎn)稱社保卡）實(shí)時(shí)結(jié)算。同時(shí)須攜帶《工傷證》。

2.工傷保險(xiǎn)只適用于《工傷證》認(rèn)定的疾病及并發(fā)癥/合并癥，與工傷無(wú)關(guān)的疾病不能使用工傷保險(xiǎn)。

3.對(duì)于工傷認(rèn)定疾病的合理治療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定的，工傷保險(xiǎn)基金予以支付。

4.工傷患者門診、住院就醫(yī)無(wú)起付線和封頂線，除自費(fèi)、限報(bào)項(xiàng)目外無(wú)個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。

5.工傷患者出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過(guò)一個(gè)月。

6.工傷患者社保卡丟失（損壞），應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)或補(bǔ)（換）社保卡，持《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》就診并出示《工傷證》。

工傷保險(xiǎn)有哪些紅線絕對(duì)不可碰

1.將本人社保卡及《工傷證》出借、轉(zhuǎn)讓給他人使用。

2.偽造或者冒用他人社保卡及《工傷證》就醫(yī)。

3.偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書。

4.變賣用工傷保險(xiǎn)購(gòu)買的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材或診療項(xiàng)目。

5.不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取工傷保險(xiǎn)待遇。

6.其他欺詐騙保行為。