基于全程風險管理的護理質(zhì)量敏感指標在創(chuàng)傷骨科VTE 管理中的應用效果

陳榮芳 陳美吟 李燕萍 劉益惠

（1.潮州市中心醫(yī)院骨科2.潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 潮州 521000）

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈血液凝結速度失常所致靜脈回流障礙，若DVT 脫落、阻塞動脈血管，則會形成肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。VTE 具有高病殘率、低診斷率等特點，被認為是院內(nèi)非預期死亡的主要誘發(fā)因素[1]。創(chuàng)傷骨科患者傷情多樣、分型眾多，其血液循環(huán)受到病癥影響易出現(xiàn)異常，研究顯示[2]，其繼發(fā)DVT 的可能性較大?；诖?，為阻止DVT 脫落、阻塞動脈形成VTE，應加強對于患者DVT 發(fā)生風險的預測，以便及時改善其血液循環(huán)。常規(guī)護理DVT 預防措施多依賴經(jīng)驗及查體評估，風險預測模式較固定，創(chuàng)傷骨科部分病情較復雜者或難以通過固定模式獲得精準的風險評估。全程風險管理能在患者診治全過程貫穿風險管理，便于及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)繼發(fā)性疾病、不良反應的征兆。基于這一管理模式下制定的護理質(zhì)量敏感指標能量化患者繼發(fā)DVT 的風險，依據(jù)指標達標率可制定層級DVT 預防措施[3]。現(xiàn)將這一風險管理模式應用至創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中，總結防控VTE 形成的經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以基于全程風險管理的護理質(zhì)量敏感指標的應用為時間節(jié)點，抽選實施前兩年93 例（2017 年1 月至2018 年12 月）、實施后兩年103 例（2019 年12 月至2021 年11 月）本科治療的股骨骨折患者為研究對象，實施前后均由同一組護士（11名）開展干預。

實施前組男41 例，女52 例，年齡28～78 歲；血小板計數(shù)異常低值7 例，正常值82 例，異常高值4例；凝血酶原時間正常值81 例，異常高值12 例；Autar 評分低危9 例，中危29 例，高危55 例。實施后組男45 例，女58 例，年齡31～77 歲；血小板計數(shù)異常低值6 例，正常值91 例，異常高值6 例；凝血酶原時間正常值89 例，異常高值14 例；Autar 評分低危10例，中危30 例，高危63 例。實施前后兩組患者在年齡、性別、血小板計數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 2017 年1 月至2018 年12 月采取常規(guī)骨科護理，密切監(jiān)測患肢皮膚狀況、血象，術后給予按摩和康復鍛煉，均衡膳食。自2019 年12 月起，創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中應用基于風險管理的護理質(zhì)量敏感指標，流程如下：（1）責任制管理。遵循醫(yī)護合作原則，成立VTE 預防管理小組。（2）開展VTE 管理培訓。從VTE 預防、VTE 風險等級劃分、VTE 宣教等幾個角度入手開展相關知識培訓，定期考核促進護理人員提高自身護理能力。（3）明確護理質(zhì)量敏感指標。指標類型包括結構指標（術前功能狀況等）、過程指標（患肢血液循環(huán)、營養(yǎng)狀況等）及結果指標（壓瘡、DVT 等）。（4）結合敏感指標評估VTE 風險。綜合各項護理質(zhì)量敏感指標評估結果來評估干預對象繼發(fā)VTE 的風險，規(guī)范評估時機及頻次，具體為：由責任護士初步評估，由帶班組長審核，確定風險類型，對中高風險患者行B 超進一步篩查。護士長、護理組長查房，指導責任護士評估、記錄，建立觀察評估單，對無異常患者按指引撤單，發(fā)現(xiàn)患者異常，及時報告醫(yī)生。采取相應的監(jiān)測手段，如D-二聚體、彩超等，處理、上報、分析病情。（5）分級預防。使用Autar 風險評估量表評分，按風險程度等級實施干預。①分數(shù)≤10 分為低風險：給予基本預防。適當抬高患肢維持良好血液循環(huán)，若需穿刺則盡量避開下肢靜脈，規(guī)范使用止血帶。日常需戒煙酒，減少攝入高脂、高糖食物，圍術期注意合理補充血容量，密切配合功能鍛煉、病情觀察。②11～14 分為中風險：基本預防+物理預防（充氣壓力抗栓泵）。使用充氣壓力抗栓泵前若發(fā)現(xiàn)存在尚未結痂的潰瘍或壓瘡，需隔離上述部位后再進行干預，使用時間控制在30min/次，對年齡偏大或血管彈性差患者進行干預時初期壓力值盡量調(diào)低，循序漸進增大壓力值直至達到其耐受水平。期間合理調(diào)整體位以防管道受壓、扭曲。③≥15 分為高風險：床頭懸掛警示標識?；绢A防+物理預防+藥物預防。遵醫(yī)囑采用抗血栓、血管活性藥物，密切監(jiān)測有無出血傾向。（6）完善日常宣教。病房內(nèi)張貼有關如何科學使用充氣壓力抗栓泵、止血帶的宣傳海報，發(fā)放正確開展踝泵運動、股四頭肌伸展訓練的宣傳手冊。

1.3 觀察指標 比較實施前后干預對象DVT 總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 軟件分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05 則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后DVT 總發(fā)生率比較 實施后，患者DVT總發(fā)生率為0.00%（0/103），低于實施前的5.38%（5/93），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.683；P=0.023）。見表1

表1 實施前后患者DVT 發(fā)生情況比較

3 討論

多數(shù)創(chuàng)傷骨科病癥具有傷情復雜、并發(fā)癥多、康復時間長等特點，VTE 屬于該科室患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率最高可達50%[4-5]?？梢姡趧?chuàng)傷骨科護理中落實VTE 管理措施尤為重要。DVT 的形成與VTE 關聯(lián)密切，DVT 所致血栓脫落會促進血液異常凝結，從而增加機體繼發(fā)VTE 的可能性。創(chuàng)傷骨科患者傷情復雜需長時間進行治療，對其診治期間護理模式應加以考量，借助管理機制來評估繼發(fā)DVT 的風險，采取針對性預防措施。為探討預防DVT 的護理模式，圍繞基于全程風險管理的護理質(zhì)量敏感指標在VTE 管理中的效果進行分析后發(fā)現(xiàn)，這一護理模式可降低創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者DVT 發(fā)生率（5.38%降至0.00%），與肖萍等人[6]研究結果相近（0.25%降至0.00%）。原因在于，采用全程風險管理能順應創(chuàng)傷骨科患者病種多樣、病情多變的特征，密切關注其是否存在繼發(fā)DVT 的風險。在此基礎上應用護理質(zhì)量敏感指標，能促進風險管理預測體系持續(xù)優(yōu)化改進，從結構、過程、結果入手動態(tài)預測DVT 風險[7]。將此護理模式應用至創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中，能緊扣DVT 形成因素，借助結構指標評估現(xiàn)行護理模式是否能滿足風險管理需求，利用過程指標評估疼痛、血運異常、運動量不足等因素對患者患肢血運的影響。敏感指標均對應不同等級DVT 預防措施，在明確患者風險等級后建立DVT 預警機制，采取防控DVT 措施穩(wěn)定、改善患肢血運，能防止患者因靜脈血流動力學紊亂而繼發(fā)DVT。此外，結果指標的應用不僅可作為風險管理方案整改依據(jù)，可提升創(chuàng)傷骨科VTE 管理人員護理水平。應用敏感指標評估VET 風險管理模式有效性，以此作為結構、過程指標應用效果的反饋有關，護士可根據(jù)風險預測、DVT 防控效果來發(fā)現(xiàn)自身在VTE 管理中的不足，從而優(yōu)化管理方案，在結構、過程指標評估中落實，逐漸提高VTE 管理水平。有效穩(wěn)定創(chuàng)傷骨科患者患肢血運、預防DVT 形成，借助動態(tài)管理措施明確其實際需求，及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生DVT 的征兆，盡快采取干預降低發(fā)生DVT 的風險。

綜上，于創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中應用基于全程風險管理的護理質(zhì)量敏感指標，可減少DVT的發(fā)生。