經頸靜脈肝內門體分流術治療乙型肝炎肝硬化合并或不合并門靜脈血栓形成的比較

易艷容 申月明 王賽 彭雄群 彭譽

門靜脈血栓形成(PVT)是肝硬化的重要并發癥,但在普通人群中并不常見。然而,PVT在肝硬化患者中,發生率約為10%～25%,而且這個數字隨著肝硬化的嚴重程度而增加[1,2]。PVT可進一步加重門靜脈高壓,并導致反復靜脈曲張出血或頑固性腹水[3]。肝硬化中的PVT可能與門靜脈血流速度降低、高凝血狀態和血管內皮損傷有關[4-5]。目前,抗凝治療被推薦為PVT的首選治療方案,但鑒于公認的凝血異常,抗凝治療對肝硬化患者來說是一項具有挑戰性的治療[6]。此外,PVT的發生通常不明顯,大多數患者并發門靜脈高壓癥[7]。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)可用于在肝靜脈和門靜脈之間建立分流,以降低門靜脈壓力。TIPS改善門靜脈血流,促進血凝塊吸收和再通[8]。因此,我們研究的目的是進行回顧性分析,旨在比較TIPS治療伴有或不伴有PVT的肝硬化患者的有效性。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月—2022年12月期間南華大學附屬長沙中心醫院采用TIPS成功治療的203例肝硬化患者(有PVT 72例、非PVT 131例)。計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像確定PVT的存在,并在TIPS創建時通過門靜脈造影確認。除緊急情況外,所有患者在TIPS手術前均接受了常規計算機斷層掃描血管造影檢查,以清楚地顯示起點(肝靜脈)和終點(門靜脈)之間的解剖關系。排除標準:以前放置過TIPS;缺少臨床和人口統計信息;肝細胞癌;已行肝移植術;TIPS技術失敗;<12個月的隨訪;PVT診斷時的任何活動性腫瘤;不完整的基線數據。

二、研究方法

記錄患者臨床資料。在整個隊列中評估了以下TIPS結果:隨訪時間、TIPS適應證、難治性腹水、靜脈曲張出血(胃加食管)、90 d死亡率、累積死亡率(肝衰竭、多器官衰竭、胃腸道出血、肝腎綜合征、敗血癥、腦出血或未知)、支架(8或10 mm)、明顯肝性腦病(OHE)、反復靜脈曲張出血、反復腹水、經皮經肝靜脈曲張栓塞術(PTVE)(線圈、膠水或膠水加線圈)、TIPS前的門體梯度、TIPS后的門體梯度和分流功能障礙。

三、統計學分析

使用R3.5.0進行統計分析。根據資料類型不同,分別采用Kaplan-Meier法或Cox風險回歸模型、卡方檢驗和t檢驗進行比較。

結 果

一、臨床資料比較

PVT肝硬化患者72例,非PVT肝硬化患者131例。PVT組和非PVT組PLT、Hb及總膽紅素等差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 PVT組、非PVT組患者臨床資料[%,(±s),M(P25,P75)]比較

二、TIPS后的死亡率比較

隨訪患者,21例(10.3%)患者死亡。死因包括肝功能衰竭8例(3.9%)、多器官衰竭6例(2.9%)、胃腸道出血2例(0.9%)、肝腎綜合征1例(0.5%)、敗血癥1例(0.5%)、腦出血1人(0.5%),其他疾病2人(0.9%)。PVT組、非PVT組在90 d的累積死亡發生率為2.6%、7.5%,差異無統計學意義(P>0.05);PVT組、非PVT組在整個隨訪期間的累積死亡發生率為10.3%、16.4%,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 PVT組、非PVT組患者死因(%)比較

三、術后并發癥和分流功能障礙比較

靜脈曲張出血(胃+食管)是TIPS的主要適應證,PVT組、非PVT組靜脈曲張出血例數差異有統計學意義(P<0.05)。TIPS的主要并發癥,復發性靜脈曲張出血和復發性腹水在兩組之間相似,而兩組明顯的肝性腦病發生率存在顯著差異(P<0.05)。隨訪期間兩組間分流功能障礙的累積發生率有顯著差異(P<0.05)。

表3 PVT組、非PVT組患者術后并發癥和分流功能障礙(%)比較

討 論

PVT被認為是TIPS的相對禁忌證。先前的研究表明,在TIPS創建后,非腫瘤性PVT患者和非PVT的患者報道了相似的結果[9-11]。我們的回顧性研究表明,TIPS可作為治療伴有PVT的肝硬化患者頑固性腹水和靜脈曲張出血(胃加食管)的替代方案。本研究結果顯示,PVT組和非PVT組復發性靜脈曲張出血和復發性腹水發生率差異無統計學意義,但在OHE和分流功能障礙方面具有顯著差異。本研究報道的死亡率、并發癥和分流功能障礙率與之前研究報道一致[12-13]。PVT增加了肝硬化患者靜脈曲張再出血的風險,尤其是門靜脈海綿狀血管瘤和門靜脈高壓升高的急性PVT病例,這可能會導致頑固性腹水患者出現危及生命的急性頑固性靜脈曲張出血[14]。因此,這些患者可能處于高風險,并通過血栓形成的門靜脈消退和同時降低PSG而從TIPS插入中獲益。最近的一項臨床試驗表明,帶有8 mm直徑覆膜支架的TIPS顯示出與帶有10 mm直徑支架的TIPS相似的分流功能[15]。此外,最近的研究表明,較小的8 mm直徑(VS.10 mm直徑)TIPS支架移植物似乎可以改善患者的預后,例如生存率[16-17]。

此外,該研究存在一定的局限性。該研究在一個樣本量有限的單一中心進行。大多數納入的患者患有乙型肝炎相關肝硬化。因此,我們的研究結果難以推廣到其他環境,尤其是西方國家。未來可能需要突破樣本的局限性,以更好地了解TIPS的有效性。綜上所述,我們發現TIPS在治療伴有PVT的肝硬化中是可行的。兩組復發性靜脈曲張出血和復發性腹水的發生率相似。因此,TIPS可作為肝硬化PVT患者的替代治療選擇。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。