濟生腎氣丸加減聯合改良督灸治療脾腎陽虛型糖尿病腎病臨床觀察*

左飛龍,時吉來,張珊珊

山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是指由糖尿病所致的慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病嚴重的并發癥之一,晚期可發展為腎功能衰竭[1],嚴重威脅患者生命健康。目前,我國20%～40%的糖尿病患者合并DN[2],已成為CKD和終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的主要原因,西醫治療主要采用以降血糖、降血壓、改善生活方式為基礎的綜合治療[3],但整體效果欠佳。中醫治療DN具有明確的療效[4-6],脾腎陽虛為DN早中期主要證型,以溫腎健脾利水為治療原則[7]。本研究運用濟生腎氣丸加減聯合改良督灸治療脾腎陽虛型DN,通過分組對照試驗驗證其臨床療效及安全性,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經山東中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批后,選擇2020年10月至2021年11月山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科收治的60例DN患者作為研究對象,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組30例。本研究進行前與患者充分溝通,患者依從性良好,治療期間采取醫患一對一治療,患者病情穩定,無脫落及終止病例,共收集病例60例。觀察組男16例,女14例;年齡(56.70±6.76)歲;病程(4.17±1.46)年。對照組男15例,女15例;年齡(56.37±7.48)歲;病程(4.10±1.60)年。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準符合世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準[8],確診糖尿病且半年內血糖控制良好,即空腹血糖5.0～7.8 mmol·L-1,餐后血糖<10.0 mmol·L-1;符合《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》中DN診斷標準[9];符合《糖尿病腎病中醫防治指南》[7]中脾腎陽虛型DN的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;年齡 35～72歲;DN分期屬3～4期患者;簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準不符合上述診斷標準;Ⅰ型糖尿病;非糖尿病引起的腎臟疾病;存在糖尿病急性并發癥;對試驗藥物過敏者;溝通障礙無法配合完成本研究者;依從性差者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎治療。飲食:以清淡飲食、優質低蛋白為主,限鈉鹽及糖分攝入;合理運動;合理用藥,根據患者個體情況選擇口服降血糖藥或者注射胰島素及降血壓藥。

觀察組另給予濟生腎氣丸加減聯合改良督灸治療。濟生腎氣丸方藥組成:熟地黃20 g,熟附子(先煎)、肉桂(后下)各6 g,黃芪、白術、丹參各30 g,山茱萸、牡丹皮各9 g,茯苓、豬苓、澤瀉各12 g,車前子(包煎)、川牛膝各15 g,當歸20 g,藥物用量隨患者癥狀輕重酌情加減,每日1劑,水煎至200 mL,分早晚2次服。督灸操作步驟:將本院自制督灸粉(附子、肉桂、丁香、姜黃、吳茱萸、麝香、細辛、川芎等)以姜汁調為泥糊狀備用,另取姜汁10 mL,姜末 2 000 g,艾絨300 g備用。患者取俯臥位,裸露背部,取穴大椎至長強,用醫用酒精消毒,再覆蓋一層醫用紗布,將督灸泥糊均勻牢固地鋪放在醫用紗布上,放置專用督灸盒,將姜末鋪放在督灸盒內,厚度4～5 cm,上面放置艾絨,高度約1 cm;背部放置溫度傳感器,點燃艾絨,溫度控制在38～45 ℃,操作過程中,加強巡視,防治發生燙傷。施灸完畢,取下醫用物品,清潔局部皮膚,每周2次,兩組均治療8周。

1.6 觀察指標統計兩組患者治療前后中醫證候積分,包括神疲乏力、腰膝酸冷、肢體浮腫、尿濁、五更泄瀉5項,按無、輕、中、重分別計0分、2分、4分、6分,分數越高表明患者病情越重。腎功能指標:對比兩組治療前后血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及24 h尿蛋白定量。觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況,如頭暈、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等。

1.7 療效判定標準臨床控制:癥狀、體征基本消失,中醫證候積分減少≥95%;顯效:癥狀、體征明顯改善,中醫證候積分減少≥75%;有效:癥狀、體征均有好轉,中醫證候積分減少≥30%;無效:未達到上述指標[10]。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組DN患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組DN患者臨床療效比較 例

2.2 兩組DN患者治療前后中醫證候積分比較具體結果見表2。

表2 兩組DN患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組DN患者治療前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比較具體結果見表3。

表3 兩組DN患者治療前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比較

2.4 兩組DN患者不良反應發生情況比較治療期間,觀察組2例患者出現輕微惡心嘔吐,給予對癥治療后癥狀好轉,對照組2例患者出現頭暈癥狀,給予對癥治療后癥狀好轉,兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

3 討論

目前,DN發病機制尚不明確,相關研究表明,DN的發生與糖脂代謝紊亂、氧化應激、微循環障礙等相關[11-13]。DN發展迅速,西醫主要從降血糖、調節血脂、控制血壓、改善蛋白尿等方面控制病情的發展[14],有些患者即使相關指標控制良好,仍會惡化發展為ESRD[3],且不良反應較多。

中醫學無糖尿病腎病病名記載,根據其癥狀,中醫古籍有諸多記載,如《圣濟總錄》云:“消渴病多轉變……此病久不愈,能為水腫。”《醫學從重錄》云:“下消者,小便如膏,或飲一升溺一升,飲一抖溺一斗。”《證治要訣》云:“三消久則小便不臭……更有浮尿,”都是對DN所致水腫、蛋白尿的描述。現代醫家多將DN歸屬于消渴變證“水腫”“尿濁”“癃閉”“關格”等范疇,認為該病的發生多為消渴日久,陰損及陽,導致機體氣化、溫煦失常,則津液代謝障礙,或溢于頭面眼瞼,或溢于肌膚體表,繼而出現身體浮腫、小便不利或清長、腰膝酸冷、便溏等癥狀,腎氣虧虛,固攝失職,精微物質隨小便排出,故見“浮尿”。治療上遵循溫陽利水、活血化瘀、扶正祛邪的原則。

濟生腎氣丸由腎氣丸加車前子、川牛膝而成,為溫陽化水之名方,《濟生方》云:“小便一斗者主之,小便不利者亦主之……消渴神方也。”方中熟地黃滋補腎陰;山茱萸健脾固腎;肉桂、附子溫腎助陽,生發少火,鼓舞腎氣;車前子、川牛膝利尿;茯苓健脾利水;牡丹皮、澤瀉降相火,滲濕泄濁,通調水道。在此基礎上加用黃芪、白術、豬苓增強健脾利水之效,瘀血作為病因及病理產物貫穿消渴病的始終,故加丹參、當歸活血化瘀并增強利水之功,全方溫腎陽而健脾陽、利水消腫,具有補而不滯,泄而不伐,調和陰陽之功[15]。現代藥理研究證實,熟地黃具有抗感染、抗氧化、調節免疫機制、改善血液流變學等作用[16]。肉桂的有效提取物多酚成分可增強胰島素敏感性,提高糖代謝[17]。耿放等[18]研究發現,車前子具有利尿作用,其提取物能提高大鼠排尿量以及尿中鈉、鉀、鈣離子含量。張俊生等[19]研究發現,車前子中黃酮提取物對動物油脂類具有較強的抗氧化活性。隨著對DN研究的不斷深入,證實濟生腎氣丸能有效改善循環,提高腎組織灌注,升高腎小球濾過率,改善腎功能[20-21]。

《黃帝內經》云:“病在骨者取督脈,病虛寒者藥灸之”,督脈為“陽脈之海”,上達腦,下絡腎,主一身之陽,故調理督脈可調周身之陽。傳統督灸是在脊背督脈循行路線施以隔藥灸并使之發泡,以達到治療疾病的中醫外治法[22],通常采用單一艾條施行懸灸,具有受熱不均勻、溫度不易控制等缺點,對于血糖控制不佳者,發泡灸為禁忌,因此,糖尿病患者極少施行督灸治療。本研究納入血糖控制良好的患者,實施改良過的督灸,不發泡而取其溫熱之性,以督灸泥代替督灸粉,并在其上覆蓋一層4～5 cm厚度姜末,艾絨在姜末上燃燒,可使熱度分布更加均勻持久,此方法有利于藥物成分透皮吸收[23],同時采取溫度監測,操作安全規范,可有效防止燙傷,使督灸治療DN成為了一種可能。本研究督灸泥中含多種溫腎助陽,活血化瘀之品,如附子、肉桂、丁香、姜黃、川芎等。《本草綱目》中記載:“附子可通周身之陽”,常用于陽虛諸證,現代藥理學發現,附子中多種提取物具有抗感染、抗氧化作用,作用機制可能與增強腎上腺皮質激素分泌的作用相關[24]。黃燕瓊等[25]觀察丁香提取物發現,丁香揮發油與溫熱藥性存在相關性,可用于陽虛導致的腰膝酸冷等癥。相關研究表明,姜黃提取物姜黃素具有降血糖、降血壓、抗感染、抗氧化的作用[26]。本研究結果表明,濟生腎氣丸合改良督灸治療可明顯改善患者并發癥。本研究中,觀察組SCr、BUN及24 h尿蛋白定量改善均優于對照組(P<0.05),表明濟生腎氣丸合改良督灸治療可明顯改善患者腎功能,減輕腎臟損害。

綜上,對血糖控制較好的脾腎陽虛型DN患者實施濟生腎氣丸合改良督灸治療,不失為一種有效的治療方案,可減輕患者臨床癥狀,增強療效,改善腎功能,早期介入可延緩病情進展且安全性良好。