創新藥品的醫保準入策略

徐俊芳 董恒進

創新藥品上市應用后，由于其價格通常較高，醫生和患者希望創新藥品能盡快進入醫保目錄，使其能夠獲得醫保的報銷給付。為減輕患者的用藥經濟負擔，提高藥物的可及性，讓更多患者用得上療效更好的創新藥品，國家集中組織與醫藥企業談判，協商藥品價格并納入醫保目錄（即“醫保談判”），以最大幅度地降低臨床必需、療效確切的專利藥品及獨家藥品的價格。2017年創新藥品醫保談判正式進入實施階段，國家醫療保障局成立以來已組織完成五輪基本醫保目錄調整工作[1]。近5年來，累計618 種新增藥品進入醫保目錄，其中通過談判將341 種新藥以適宜的價格納入醫保目錄，談判藥品平均每年降幅超過50%[2]，通過醫保談判降價和常規醫保報銷，累計為患者減負4 600 億元，顯著降低了患者的用藥負擔[3]。

創新藥品的醫保準入策略也由從無到有向由粗到細的完善中，如2022年新增簡易續約、競價準入規則，2023年調整簡易續約規則等，均是國家醫保藥品目錄談判機制的完善過程。與此同時，醫保談判流程更合理，執行效率明顯提高。按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》和《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》，醫保藥品目錄調整分為企業申報、形式審查、綜合評審、價格測算和談判競價等環節[4]。每年通過企業申報，醫保局開展藥品形式審查初審與復核，公示通過初步形式審查的藥品名單，并依次組織綜合評審、價格測算、現場談判等工作以加快創新藥品進入醫保，及時服務于患者健康。其中創新藥品的價值成為決策的基石，盡管有效性、安全性、經濟性、創新性和公平性成為價值判斷的標準[4]，但不同階段考量的價值維度如何進一步細化目前并不明確，如企業申報后，藥品能夠通過形式審查應該考慮的價值維度是什么，形式審查通過后，最終究竟是否可以獲取談判/競價準入資格應該考慮的價值維度是什么，獲得資格的藥品值得支付的標準需要考慮的價值維度是什么。因此，本文圍繞不同準入階段的價值維度考量進行了深入的探索和再思考，避免各階段價值維度的重復考慮，充分發揮各階段專家專業背景的優勢，以提高工作效率，促進“以價值為基礎”的評價標準，更好地貫穿于創新藥品準入評審的全流程中。

1 形式審查階段—“需不需要有新藥進入醫保？”

形式審查是藥品醫保準入過程中的首個評估環節。此環節中，國家醫療保障局對藥品申報資料進行初步形式審查，一方面確保申報的藥品符合當年國家醫保藥品目錄調整申報條件，另一方面對申報資料的完整性、規范性進行審核，并根據工作需要就一些資料的真實性向有關方面進行核實，以確保供給專家的信息更準確完整。通過形式審查，表明該藥品有資格進入下一步的專家評審環節，即值不值得進入醫保的環節。但在進入下一環節前，需要判斷該疾病治療領域需不需要有新藥進入醫保，是否存在未滿足的需求，根據該藥品治療疾病的負擔、是否存在未滿足的需求、能否彌補目錄短板判別醫保需不需要再準入新的治療藥物，若不存在未滿足的臨床需求，則不符合藥品申報進入醫保的條件。

但在該階段，藥品的價格高低不應作為判別是否通過形式審查的標準，價格判別是后續藥物經濟學專家和醫保專家的重要工作。即價格較為昂貴藥品并不代表不能通過形式審查，這類藥品最終能否進入國家醫保藥品目錄，還需要進行包括綜合評審和經濟性在內的嚴格評審。在創新程度方面，初審階段應加強對源頭創新和仿制創新區分對待，強化對應用創新和仿制創新的審查。同時加強對申報資料的客觀性審查，以確保后續綜合價值評估的科學性。

2 綜合評審階段—“值不值得進入醫保？”

綜合評審是藥品醫保準入過程中的關鍵價值評估環節，也稱之為“綜合組評審”。若藥品符合申報條件，通過形式審查后將進入綜合組評審階段，以進一步評估藥品的有效性、安全性、經濟性、創新性和公平性，評估該藥品能否給患者帶來健康獲益、治療和并發癥的副作用、年治療費用和患者的可負擔性，即重點評估該藥品值不值得進入醫保，并進行綜合打分。較高的綜合價值評分則對應著更高的醫保基金意愿支付閾值，為后續基金測算中對價值較高的創新藥品給予更高的醫保支付標準打下基礎。

藥物價值定價主要基于成本-效果的經濟學分析，即每獲得一個質量調整生命年（QALY）需要花費的成本，由此判定創新藥品值得支付的價格。但現有價值維度以QALYs 為主，基于增量QALYs 的評估可能無法充分體現創新藥品的價值，比如高值罕見病藥品、基因細胞療法、抗腫瘤免疫治療等。傳統的價值評估主要是基于患者的價值評價，缺少創新藥品帶來的照護者生產力的影響、醫療衛生機構的效率影響、創新藥品對醫藥產業發展的溢出價值影響等。因此應充分考慮QALYs 以外的社會價值，針對高值創新藥品，充分考慮其多維度的價值，包括患者、照護者、醫療衛生體系、醫藥產業發展和社會的價值，或對此類高值創新藥品的QALYs 進行加權或調整其成本-效果的閾值。

在臨床療效和安全性評估方面，由于大部分創新藥品實現了上市當年進醫保，臨床有效性和安全性缺乏真實世界的證據，難以精準評估創新藥品在中國人群中真實的治療情況，因此創新藥品準入后的再評估對于監測國談藥品的療效和安全性十分重要，在真實世界用藥的情況下，需分析潛在的或已識別的風險、長期用藥以及聯合用藥的療效和安全性，包括創新藥品在安全信息有限或缺失人群中使用的療效和安全性，例如孕婦、特定年齡段以及某些疾病人群等。

醫保準入制度在鼓勵醫藥創新、保障患者用藥可及的同時，可能也會面臨創新藥品數量快速增長與醫保基金不可負擔的挑戰。在既鼓勵藥品創新，又不給醫保基金帶來巨大挑戰的背景下，新時期醫保準入需要區別創新藥品同質化創新和源頭創新，基于創新程度不同，在綜合評審階段對創新藥品實施差異化的醫保準入政策，即重點支持將源頭創新藥品納入準入談判范圍，增加創新價值維度的權重。另一方面，隨著我國本土創新藥品的發展及逐漸走向國際，其價格可能會影響國際藥品價格，或被作為其他國家準入的參考價格，因此，醫保準入中應加強對本土創新藥品的支持，并將創新程度、是否進入海外市場等因素納入價值判斷的維度，以長期促進我國醫藥產業在國際市場中的地位和發展。

在藥品綜合評審階段，還需確定創新藥品的參照物，以供價格測算階段進行成本-效果的比較，最終確定該藥品值得支付多少。參照藥選擇的主要原則為適應證相同、作用機制相似、給藥途徑相同的醫保目錄內藥品，通常為最有效的對照方案，即標準治療、效果最好的用藥方案，或者為最常用的對照方案，即常規療法，臨床最常用、市場份額最大的用藥方案。但實踐對于參照藥的確定中也存在一些需要完善的問題：1）從通知企業參照藥的信息到企業遞交藥物經濟學材料的時間較短，企業方難以在較短時間內提供較充分的信息和材料以更好地支持創新藥品的價值；2）對于填補臨床空白的創新藥品，目前標準治療難以界定；3）確定的參照藥可能與創新藥品處于不同的治療地位，影響創新藥品的價值評估；4）可能缺乏與確定參照藥直接比較的證據，降低后續價格測算環節的精確性，增加其價格測算的不確定性。為更好地確定最適宜的參照物，短期來看，需綜合考慮企業方創新藥品研發的市場目的，擬申報藥品企業與醫保評審機構的溝通十分重要；中長期來看，應建立參照物的多方溝通機制，避免單一決策，明確突破性療法空白對照的價值測算框架；從長期來看，需建立醫保部門與藥監部門的早期溝通機制，逐步在Ⅲ期臨床試驗前介入，以增強證據的科學性和客觀性，更好地評估創新藥品的價值。

3 價格測算階段—“值得支付多少？”

獲得談判資格的藥品將進入價格測算階段，通過該階段可確定談判藥品值得支付多少錢。在這一階段，藥物經濟學專家與基金測算專家分別就該藥的經濟性價值展開測算，以得到談判階段專家手中持有的“信封價”。

目前，在創新藥品的價格測算中成本-效果閾值不明確，同一疾病領域下成本-效果閾值范圍較廣，而且如何確定某些特殊的疾病，如罕見病、終末期疾病的閾值也缺乏明確的界定。為保障醫保決策的公平性，亟需明確共同的成本-效果閾值。同時，需兼顧疾病的特殊性，針對罕見病或終末期疾病等，基于中國國情，結合國際經驗，確定成本-效果閾值調整的上限。

在價格測算過程中，藥品年費用測算是成本的重要組成部分，很多情況下，年費用測算存在較大的不確定性，如用藥時長和用藥量的確定，基于說明書，很多藥品需持續服用直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，或者“按需使用”，此種情況下亟需明確此類藥品的用藥時長和用藥量的確認原則。同時某些重大創新藥品成人和兒童均可以使用，或以兒童用藥為主，藥物年費用的測算應考慮兒童患者用藥比例，以科學確定藥物的年治療費用。其次需明確某些藥品的患者援助計劃的可靠性，建立確保援助計劃真正讓患者獲益的保障機制，以促進企業援助計劃的長期有效實施。

同時近年來，越來越多的創新藥品具有多適應證的特征，即一個藥物可以治療多種不同的疾病或同一疾病的不同時期用藥。目前，我國對多適應證創新藥品的支付標準是實行“一個通用名、一個支付標準”，但無法體現多適應證藥物的綜合價值。但結合我國實際情況，目前條件下實行“一個適應證、一個支付標準”難以實現。但在測算方法上可以選擇更加精細的方式以更好地體現多適應證藥物的價值，比如通過加權平均定價，通過量價加權的方式體現不同適應證藥物的價值，以更好地體現決策的循證性和科學性。但同時也可能出現增加適應證，支付標準不降反而上升的情況，因此需要制定相應的調節機制，以在不影響患者用藥的情況下合理確定多適應證藥物的價格。

4 續約階段—“降價幅度如何更加合理？”

為簡化談判流程，提高效率，2022年國家醫療保障局設置“簡易續約”規則，對于目錄內協議到期的獨家藥品采取簡化準入路徑，即“簡易續約”的形式直接納入醫保。續約規則剛實施一年，未來可根據實施中遇到的問題進一步完善。1）簡易續約規則未考慮續約藥品在真實世界使用后的臨床有效性和安全性的價值，僅考慮了藥品的使用量；同時并未考慮擴大適應證藥品新增適應證的臨床價值。因此，為監測國談創新藥品在真實世界中的療效，簡易續約時需提交真實世界價值再評估證據，形成醫保國談藥品療效再評估的機制，即與自身初準入時提交的價值證據進行對比，評估臨床價值的變化情況，融入簡易續約價格調整的考慮因素中。其次，考慮新增適應證的臨床價值和創新性，以體現創新藥品價值定價和科學定價的原則。2）目前續約規則中，市場環境重大變化的相關標準不夠清晰和定量。因此建議進一步明確同類競品的范圍，并增加與企業的溝通機制。3）簡易續約規則中價格降幅計算區間較大，可能會造成續約結果的不公平；多次續約可能造成降幅過大。因此，建議進一步細化降幅區間顆粒度或采用線性公式測算降幅；并設置綜合降幅天花板，以避免多次續約的價格無法體現創新藥品的價值。4）由于市場選擇導致的銷量增加，與同一治療領域其他藥品為替代關系，醫保支出并未增加。針對這一問題，應在企業申報階段，由企業自行遞交證明其特殊情況的證據，用于醫保評審；同時在綜合評審階段，由評審專家論證是否滿足特殊情況的條件，對于因特殊原因導致的銷量增加，給予一定幅度的降價保護或不再降價。

5 結論與未來展望

經過近5年基本醫療保險的準入和談判，部分創新藥品實現了“當年上市當年入保”，可使患者及時獲得療效更好且醫保可報銷的藥品。未來，為進一步完善醫保準入策略，可采取以下措施：1）進一步理清不同階段的價值維度考量，避免不同階段間的重復考慮，完善藥品全面價值評估體系；2）成本-效果閾值調節考慮一般性公平和罕見病、終末期疾病的特殊性公平，以更好地促進醫保準入的公平和效率；3）避免單一決策，建立多方溝通機制，綜合考慮企業提交的參照藥選擇，同時為加強國內創新藥品的制度性支持，亟待更加清晰、科學的定價機制；4）加強續約藥品的臨床價值評估，啟動創新藥品再評估機制，并設置綜合降幅天花板，避免用藥量較大的好藥無限降價，完善創新藥品價值定價的保障機制。