疼痛災難化的不良影響及非藥物干預研究進展

閆祥云 陶蓮德 李迎春 郭靜

疼痛是指與實際或者潛在組織損傷相關的不愉快體驗和心理狀態，或與此相類似的一種感覺［1］，已被列入第五大生命體征，是臨床患者中最常出現的癥狀［2］。有研究表明，心理因素是患者在疼痛狀況中的重要調節因子和決定因素［3］，其中與疼痛關系最密切的心理因素是疼痛災難化（pain catastrophizing，PC）［4］，其發生率為42.8%［5］。PC水平越高，患者自我報告疼痛程度越高，不僅會產生運動恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，還會進一步影響患者肢體功能的恢復［6］。非藥物干預簡單可行、副作用較少且遠期效果良好，目前是PC的主要干預措施，加強對PC的管理不僅有助于促進患者恢復健康，而且還能夠提高患者的生活質量。本文從PC的概念與發生機制、對患者的不良影響、主要測評工具及非藥物干預方面進行綜述，以期醫務工作者對PC的臨床管理及研究提供參考。

1 PC概念與發生機制

1.1 概念 PC是指在實際或預期疼痛背景下形成的一組負面的、錯誤的不良認知，是由內在人格特征與自我反復沉思相互作用導致的一種對實際經歷或預期疼痛夸大且消極的思維方式［7］，即反復提醒自己存在疼痛的癥狀并且夸大疼痛的感覺，是疼痛程度的獨立預測因子［8］。其主要特點是3個維度：①反芻，對疼痛的持續且消極的考慮；②放大：對疼痛的潛在危害程度和不良影響進行夸大；③無助：患者認為自身無法應對疼痛及其帶來的負面影響和其他癥狀。

1.2 發生機制 患者在經歷疼痛相關事件后，根據自身經驗及外部環境的影響下對產生的疼痛進行再次評價。其中該相關事件可以是現存的，也可以是未發生的，患者由此產生相比于實際狀況反向延伸的一種疼痛感覺［9］。災難化思想是導致疼痛不良結局的重要因素，根據“恐懼—回避”模型可以解釋PC的發生機制［10］，該模型的核心概念是患者對疼痛的不正確認知或對疾病的錯誤理解，使其對疼痛的恐懼和感知進一步加重產生災難化思想，形成與疼痛相關的恐懼，從而促使患者發生躲避等行為，最終形成負反饋。

2 PC對患者的影響

2.1 運動恐懼 患者在受到傷害或損傷時會出現疼痛的感覺，身體各個功能產生一種過度、非理性的害怕與恐慌［11］，而患者對疼痛的錯誤認知會引起不同程度的躲避行為［12］。在國外，一項關于下肢骨折后12個月的肢體負荷和6分鐘步行測試距離（6-minute walk test，6 MWT）研究顯示，47例參與者在12個月時完成了6 MWT，38名參與者使用儀器鞋墊完成了6 MWT［13］。結果提示，PC思維會導致患者肢體負荷加重、6 MWT縮短。此外，國內一項研究中患者表示“疼起來真是太難受了，腿怎么放都不舒服，一聽到鍛煉兩個字，就害怕得直抖、渾身冒冷汗”，患者認為在疼痛時，就應避免運動［14］。可見，患者面對疼痛時產生的錯誤認知，使其對運動產生恐懼，不敢運動、害怕運動，從而影響其功能恢復。

2.2 藥物依賴 在面對疼痛時，多數患者會選擇服用鎮痛藥物以減輕疼痛的程度，這種方法與無視、轉移注意力等其他應對疼痛的方式相比，能夠更有效地緩解患者的疼痛體驗。但鎮痛藥物的頻繁使用會導致患者對藥物的依賴性增加以及對醫療資源產生不必要的浪費［15］。一項對215例慢性肌肉骨骼疼痛患者中的研究表明，PC程度越高，對阿片類藥物的使用需求越大［16］。PC水平的高低逐漸成為慢性疼痛和術后疼痛患者頻繁使用阿片類藥物的一個重要相關因素。

2.3 睡眠質量差 疼痛程度對患者的睡眠質量有一定的影響，但是目前有關于PC水平的高低與睡眠質量之間的直接研究相對較少。國外一項研究表示，慢性疼痛患者對疼痛的反復思考引發PC思維，會導致患者的睡眠連續性中斷［17］，提示PC對患者的睡眠連續性有著直接的影響。國外學者Wilt等［18］一項對存在慢性疼痛患者的睡眠情況、疼痛程度和PC水平3者之間關系進行研究發現，通過對存在PC的患者進行干預后，患者的每日總睡眠時間延長了1小時10分鐘，顯著延長了患者的睡眠時間和連續性。可見，PC對患者的睡眠質量有一定負面影響，對其進行合理的干預可以有效改善其睡眠狀況。

2.4 情緒障礙 已有研究表明，PC程度與患者情緒之間存在復雜的關系［19］。王坤等［20］對76例疼痛患者展開調查，顯示PC程度與情緒之間相互影響，PC程度越高，正性情緒得分越低，負性情緒得分越高。另一項研究也表示，PC與患者焦慮、抑郁水平呈正相關［21］。這提示醫務工作應及時評估患者的情緒狀態并進行及時疏導。

3 PC測評工具

3.1 認知錯誤問卷 認知錯誤問卷（cognitive errors questionnaire，CEQ）是由國外學者Lefebvre等［22］編制的有關評估PC的工具，包含災難化、過度概括、個體化描述及選擇性概括4個維度共24 個條目，每個維度由6個條目組成，該問卷作為首個應用于PC評估的認知量表，為后續相關量表的制定和研發提供了依據，但由于內容太過冗雜且有些條目晦澀難懂，實用性較差。

3.2 應對策略問卷 應對策略問卷（coping strategies questionnaire， CSQ）是由國外學者Rosenstiel等［23］于1983年編制，問卷內容包括描述不同類型疼痛管理的陳述和關于評估自己應對和減輕疼痛技能的問題，共包含50個條目，其中災難化維度包含6個條目。在每個問題中，使用Likert 5級評分法來評估以給定方式的行為頻率或疼痛管理的程度，評分越高，表示患者對疼痛的管理水平越高。但此問卷條目數量眾多且評估時間較長，對患者的文化水平和表達能力要求較高，在一定程度上限制了問卷的推廣及應用。

3.3 PC量表 PC量表（pain catastrophizing scale， PCS）是由Sullivan等［24］于1995年編制的量表，采用Likert 5級評分法，大于38分表示達到PC程度，其中包括反芻、夸大、無助3個維度，分數的高低與患者PC水平成正比，得分越高，表示患者PC程度越嚴重。目前，國外已存在兒童版PCS［25］、癌癥患兒父母版PCS［26］和每日PCS版［27］，日常測量有助于研究疼痛機制、自我調節的個體差異、適應以及災難性、相關性和疼痛結果之間的細微關系。經驗證，其量表信效度良好，各維度之間內部一致性高，歐美地區已廣泛使用，是目前應用于臨床的主要測評工具。

3.4 其他測評工具 此外，還有其他包含PC的測評工具如疼痛相關自我表述量表（pain related self—statements scale， PRSS），以患者的主觀感受出發從災難性（9個條目）和應對（9個條目）兩方面要求患者對治療狀態進行陳述，充分了解患者對疼痛的體驗與感覺及對疼痛所作出的應對方式，但是對患者的理解和表達能力及文化程度要求較高，應用人群受限［28］。認知應對策略問卷（cognitive coping strategy inventory，CCSI）包含圖像轉移、情景想象、感覺轉化、注意力轉移——外部、注意力轉移——內部及軀體個人化6種應對疼痛的策略及災難化程度的評定共70個條目，該問卷主要集中于患者對疼痛的應對方式，對PC程度的評定不夠全面，應用范圍較窄［29］。合適的測評工具可以有效評估患者PC的嚴重程度，探究對患者造成的不良影響，根據患者的病情及接受程度選擇合適的測評工具，能夠幫助醫務人員更準確地選擇針對性的干預方法，對改善疾病預后、促進健康恢復、提高患者生活質量有積極意義。

4 PC非藥物干預措施

4.1 心理干預

4.1.1 認知行為療法 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）又稱認知行為干預，是由美國精神病學教授貝克（Aaron T.Beck）于20世紀60年代針對患者抑郁、焦慮等自身不正確認知提出的治療方法［30］。一項Meta分析表明，在降低PC干預措施中，CBT具有中等到高等的證據等級［31］，該療法被認為是緩解PC的有效干預措施［32］。陸筱星等［33］將120例下肢骨創傷患者，基于骨折類型采用分層隨機化的方法分為CBT組和常規（UC）組，兩組患者均于脊椎—硬膜外聯合麻醉下行下肢骨折復位內固定術，CBT組在入院當天和術前1天分別通過網絡形式進行認知行為治療。研究結果顯示，治療后CBT組患者PC評分較UC組降低，表明對骨創傷患者進行常規疼痛管理的基礎上聯合CBT有效降低了PC程度，與國外學者Darnall等［34］的研究結果相一致。CBT作為一種心理療法，通過識別并糾正患者對疼痛的錯誤認知，有效的降低患者PC程度，有助于患者身體功能的恢復，提高患者的生活質量。

4.1.2 正念療法 正念療法（mindfulness based stress reduction，MBSR）是指主要通過指導患者進行冥想訓練，有目的地將注意力集中在當下，激發患者心中的積極情緒，加強對自身的感知，接受現在的自身狀況，促使其積極調節自身存在的不良情緒［35］。Turner等［36］一項自2012年9月至2014年4月的隨機對照試驗中，將20～70歲患有慢性腰痛的成年人分為MBSR組、CBT組和常規護理（UC）組。MBSR組進行正念冥想和正念瑜伽的體驗式訓練，CBT組通過慢性疼痛教育糾正不良思想和信念并指導患者練習分散注意力等技巧實施干預，每周8次，每次2小時。研究發現MBSR組治療后PC發生率比CBT組治療后下降得更多，但組間差異很小，在之后的隨訪中無統計學意義。在52周時，MBSR組、CBT組PC水平均低于UC組，且MBSR組和CBT組治療后的自我效能感均有顯著提高。MBSR主要核心目的是使患者對疼痛的接受程度更高，提高患者疼痛接受度閾值，改善患者對疼痛的不良認知，進一步降低患者PC的程度。

4.1.3 接納與承諾療法 接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是以功能性語境主義為理論基礎，同時融入東方哲學中的情境行為療法，強調情境和經驗改變策略［37］。該療法認為人的心理是由以下6個程序構成，包括回避控制、認知融合、脫離現實、自我概念化、價值模糊和行動受限。Craner等［38］研究發現在有疼痛主訴的患者中，PC程度與疼痛接受水平的高低有關。de Boer等［39］對來自門診疼痛中心的87名慢性疼痛患者進行了一項橫斷面調查顯示，心理接納度是與疼痛相關情緒的預測因素，并提出接納在疼痛體驗中發揮著積極作用，應該成為慢性疼痛治療的一部分。因此，建議醫護人員對疼痛患者使用ACT。

4.1.4 疼痛教育 個性化的疼痛教育（pain education，PE）是基于生物-心理-社會理論模型的一種教育方法，通過識別患者對疼痛產生的相關不良信念和錯誤行為并進行及時地糾正，降低患者認知中疼痛帶來的恐懼和威脅［40］。在對患者進行PE中，醫護人員通過使用一些簡單易懂的比喻或者照片等來幫助患者理解，使其進一步了解疼痛反應的具體過程［41］。Andias等［42］一項對照試驗中將43例慢性特發性頸痛患者隨機分為PE加肩頸鍛煉組和常規（UC）組，PE是根據國際指南進行，其內容涵蓋了疼痛的神經生理學、從急性疼痛到慢性疼痛的過渡，以及神經系統調節疼痛體驗的能力等。干預組每周進行一次，每次時間在45分鐘到1小時之間，連續四周，結果顯示干預組在疼痛強度、PC水平和焦慮方面的平均降幅較大。由此可見，個體化的PE在促進患者恢復中發揮了重要作用，有助于降低患者PC的水平。

4.1.5 其他心理療法 樂觀心態是指為對未來預計發生事情的積極期望和態度，國外學者Basten-Günther等［43］的一項研究顯示，誘導樂觀心態與PC之間存在顯著的交互作用，患者積極樂觀的心態會使PC與疼痛狀態的關聯減弱。日常人際關系和家庭支持系統可以更好地強化患者的行為，Wilson等［44］對145例膝骨性關節炎患者及他們的配偶研究顯示，配偶對疼痛表達的共情反應更強的患者，其PC水平較低，且更有助于患者身體功能的恢復。國內的一項縱向研究表明，不同的家庭氛圍對疾病恢復的影響亦不相同，家庭關懷程度越高，PC水平越低［45］，兩者之間呈負相關。由此可見，積極良好的心態及配偶與家庭的關懷有助于降低患者PC水平，促進患者身體功能的恢復，提高患者的生活質量。

4.2 運動干預

4.2.1 疼痛應對技能訓練 疼痛應對技能訓練（pain coping skills training，PCST）源于認知行為理論，目的是通過應對技能、認知情況等方面進行訓練，幫助患者轉變對于疼痛相關的錯誤思維和具體行為，降低患者的疼痛水平，提高其生活滿意度［46］。國外學者Allen等［47］將248例關節疼痛的患者隨機分為干預組（n=124）和對照組（n=124），干預組進行PCST，主要內容包括疼痛應對基本技能、肌肉放松訓練、呼吸放松練習、情緒管理等，每次30～45分鐘，一共干預12次。結果顯示干預組疼痛應對和整體改善方面的效果優于對照組，PCST能夠在一定程度上改善患者PC水平，有效提高患者對疼痛的應對能力，與Bennell等［48］研究結果相一致。建議醫務工作者對患者展開PCST，以降低患者PC的水平。

4.2.2 瑜伽鍛煉 瑜伽因其具有減壓和促進健康的功效，適用于任何年齡和疾病群體，因能改善患者的功能障礙，成為熱門的運動項目之一［49］。Carson等［50］將53例女性纖維肌痛患者隨機分為瑜伽組（n=25）和常規護理組（n=28），瑜伽組進行為期八周，每周一次，一次120分鐘小組課程，課程內容包括40分鐘的溫和伸展姿勢，25分鐘的正念冥想（如由意識到呼吸，由意識到本身等），10分鐘的呼吸技巧（如完全的瑜伽呼吸，呼吸頻次感覺等），20分鐘的關于如何應用瑜伽原則來最佳應對的講解，以及25分鐘的小組討論（如患者自己進行瑜伽練習的相關經驗以及心得體會），結果顯示瑜伽訓練可以在不同程度上緩解患者PC水平。可見，對患者展開瑜伽鍛煉，對降低其PC水平有一定效果。

4.3 多學科合作 多個學科成員合作組成團隊共同為患者制定適合自身情況的整體化、個性化治療方案，目前已在其他領域中得到了較好的效果［51］。Monticone等［52］對20例腰痛患者進行多學科康復項目干預，內容包括運動訓練結合CBT，結果表明試驗組PC得分顯著低于對照組。Lluch等［53］一項隨機對照研究中，將PE與運動訓練相結合，顯示干預組患者PC水平有所降低。由此可見，多學科合作可以減輕患者的PC程度，醫務人員可根據患者的實際情況和具體需求制定適合患者的干預方法。

5 小結及展望

PC是患者放大疼痛帶來的危害，無法正確面對疼痛時的一種心理狀態，災難化思維不僅會加重患者的心理負擔，如果得不到及時、正確的糾正，會對患者預后產生嚴重負面影響。非藥物干預因不良反應較少、易于實施、患者接受程度高等優點越來越受到醫務工作者的關注。但多數干預起始時間較晚，因此建議應盡早識別患者PC情況，對患者開展針對性的干預措施，促使患者樹立正確的疼痛認知觀念，提高患者的疼痛應對能力，進一步改善患者的生活質量。