超聲引導(dǎo)下兩種不同入路肩胛下肌松解在肩周炎中的療效及安全性比較

余麗娟，劉文杰，汪道明

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽六安 237006；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）骨科，安徽六安 237006

肩周炎是一種常見(jiàn)的肩部疾患，主要表現(xiàn)為疼痛及活動(dòng)受限，目前臨床對(duì)肩周炎的管理首選保守治療[1]。通過(guò)常規(guī)物理治療及關(guān)節(jié)腔注射，患者整體療效滿意，但常遺留外旋改善不佳、內(nèi)旋疼痛的問(wèn)題[2]。而內(nèi)外旋動(dòng)作對(duì)患者日常生活至關(guān)重要，尤其在個(gè)人衛(wèi)生及修飾方面，內(nèi)外旋受限使患者的日常生活受到極大影響，生活質(zhì)量大大降低；嚴(yán)重者甚至影響基本自理能力，如梳頭、穿戴內(nèi)衣、會(huì)陰部清潔等，極大地打擊患者的自尊心。如何快速改善患者的內(nèi)外旋活動(dòng)度是目前亟待解決的問(wèn)題。隨著超聲可視化的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下介入診療作為一種精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肩袖疾病的康復(fù)治療[3]。臨床診療中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下藥物松解肩胛下肌對(duì)患者內(nèi)外旋活動(dòng)度改善療效滿意，常規(guī)入路方式有喙突平面入路及腋窩下側(cè)方入路，筆者查閱國(guó)內(nèi)外資料，鮮少比較上述兩種入路松解肩胛下肌的臨床療效及不良反應(yīng)的報(bào)道。為進(jìn)一步探討兩種入路肩胛下肌松解的早期療效差異，筆者選擇2021 年9 月至2022 年4 月在六安市人民醫(yī)院門(mén)診治療的38 例肩周炎患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年9 月至2022 年4 月連續(xù)在六安市人民醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診就診的肩周炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥5 分，夜間疼痛加重；②首診外旋活動(dòng)度＜30°；③肩關(guān)節(jié)X 線檢查排除骨折病變；④自愿接受超聲引導(dǎo)下注射治療；⑤已完成至少為期3 個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肩有手術(shù)或外傷史；②存在嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病；③存在全身性關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合檢查及治療者；⑤注射藥物復(fù)方倍他米松過(guò)敏史。依據(jù)入路方式的不同將38 例患者分為A 組（n=21）和B 組（n=17），兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者對(duì)治療均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者的治療均由同一位擁有3 年以上超聲引導(dǎo)下操作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科醫(yī)生完成。采用Mindray超聲診斷儀，探頭頻率4～12MHz。所有患者均先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔復(fù)方倍他米松混合液（0.5ml 復(fù)方倍他米松+2%利多卡因1ml+生理鹽水8.5ml）注射以減輕炎癥，緩解急性疼痛，然后配合肩胛下肌松解，以上操作連續(xù)治療2 周，每周1 次。

A 組患者行喙突平面松解?；颊呷⊙雠P位，肩0°屈肘90°，前臂中立位，一助手輔助患者盡可能做外旋動(dòng)作，另一助手位于患者頭端，超聲定位喙突，水平外移探頭，直至暴露肩胛下肌，適當(dāng)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，以更好地顯示肩胛下肌肌束。超聲定位并消毒后，操作者以5ml 無(wú)菌注射器連接專用7 號(hào)穿刺針，突破皮膚回抽無(wú)血后注入2%利多卡因0.5ml+生理鹽水0.5ml 的混合液1ml，再進(jìn)針至肩胛下肌注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，邊行針邊做水松解，撤出穿刺針后無(wú)菌輔料覆蓋，見(jiàn)圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下喙突平面入路肩胛下肌松解

B 組患者行腋窩下側(cè)方入路松解。患者取側(cè)臥位，上臂盡量離開(kāi)體側(cè)，暴露操作視野。超聲定位肩胛骨下緣后向前上方滑動(dòng)，使探頭朝向肩胛骨側(cè)面，以更好地顯示肩胛下肌。操作者以5ml 無(wú)菌注射器連接專用7 號(hào)穿刺針向肩胛骨方向傾斜進(jìn)針，突破皮膚回抽無(wú)血后注入2%利多卡因0.5ml+生理鹽水0.5ml 的混合液1ml，再將針頭行至肩胛下肌，回抽無(wú)血后，注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，邊行針邊做水松解，撤出穿刺針后無(wú)菌輔料覆蓋，見(jiàn)圖2。

圖2 超聲引導(dǎo)下腋窩下外側(cè)入路肩胛下肌松解

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前與治療后2 周、4 周和3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分（Constant-Murley score，CMS）及內(nèi)外旋活動(dòng)范圍，記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS 評(píng)分0～10 分，其中0 分代表無(wú)痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛[5]。CMS 總分100 分，包含疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力評(píng)定4 個(gè)方面，得分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。外旋活動(dòng)范圍在肩0°位用量角器測(cè)量；內(nèi)旋活動(dòng)按照患側(cè)手拇指能觸及到的最高脊椎棘突統(tǒng)計(jì)，觸及T12計(jì)12 分，L1計(jì)13 分，骶椎計(jì)18 分，股骨粗隆計(jì)19 分，大腿外側(cè)及以下計(jì)20 分，得分越高表示內(nèi)旋越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較

A 組患者注射后出現(xiàn)區(qū)域疼痛1 例，無(wú)注射點(diǎn)出血；B 組患者注射后出現(xiàn)區(qū)域疼痛1 例，注射點(diǎn)出血2 例。

2.2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、CMS 比較

治療后2 周、4 周、3 個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分均顯著低于本組治療前，CMS 均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且B 組患者的CMS 均顯著高于同期A 組（P＜0.05），但兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、CMS 比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、CMS 比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動(dòng)范圍比較

治療后2 周、4 周、3 個(gè)月，兩組患者的外旋活動(dòng)度均顯著大于本組治療前，內(nèi)旋評(píng)分均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且B 組患者的外旋活動(dòng)度均顯著大于同期A 組（P＜0.05）；治療后2 周，B組患者的內(nèi)旋評(píng)分顯著低于A 組（P＜0.05），治療后4 周及3 個(gè)月，兩組患者的內(nèi)旋評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動(dòng)范圍比較（）

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動(dòng)范圍比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

肩胛下肌作為最強(qiáng)大的內(nèi)旋肌及臂后深線復(fù)合體的一部分，在肩部平衡中發(fā)揮重要作用[7]。肩胛下肌是肩周炎患者極易累及的肌肉，松解肩胛下肌通常被認(rèn)為是改善肩周炎患者慢性疼痛及活動(dòng)度的有效方法[8]。這一機(jī)制可運(yùn)用肌筋膜理論加以解釋[9-10]：肩周炎患者因疼痛性制動(dòng)，外旋外展肌與內(nèi)旋肌生物力學(xué)平衡被打破，肩胛下?。▋?nèi)旋?。┨幱谑м卓咕o張狀態(tài)，易觸發(fā)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，誘導(dǎo)異常肌肉激活模式及頑固性疼痛[11]。通過(guò)識(shí)別和滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可改善患者的機(jī)械肌肉特性，緩解肌肉緊張狀態(tài)并恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)，進(jìn)而改善活動(dòng)度。此外，局部肌肉松解可改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)α 和γ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，減輕疼痛，改善活動(dòng)范圍。

由于肩胛下肌被肩胛骨遮擋，按摩手法及常規(guī)理療不易起效。盲法或電刺激引導(dǎo)可取得一定療效，但操作存在誤穿鄰近肌肉、血管神經(jīng)及發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。肌骨超聲引導(dǎo)可清楚顯示穿刺針路徑并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散情況，很大程度上規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)。Rha 等[14]通過(guò)超聲引導(dǎo)在5 例新鮮人體標(biāo)本上進(jìn)行腋窩下側(cè)方入路肩胛下肌松解，結(jié)果顯示注射過(guò)程中未發(fā)生神經(jīng)血管或肺損傷，且注射染料基本到達(dá)運(yùn)動(dòng)終板周?chē)?；畢勝等[15]及Harrison 等[16]的研究中，通過(guò)超聲引導(dǎo)行下外側(cè)入路肩胛下肌注射，患者外旋活動(dòng)度改善滿意且均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證實(shí)該入路的安全性及有效性。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)喙突平面入路肩胛下肌松解的報(bào)道及兩種入路在肩周炎中的療效對(duì)比研究。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路肩胛下肌松解后患者的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能均顯著改善，提示這兩種入路方式均是臨床不錯(cuò)的選擇。其中下外側(cè)入路的肩關(guān)節(jié)功能及外旋活動(dòng)度改善優(yōu)于喙突平面入路，分析其原因可能為下外側(cè)入路藥物可作用于更多的肩胛下肌區(qū)域和鄰近運(yùn)動(dòng)終板[17]。而在內(nèi)旋活動(dòng)度方面，B 組患者在治療后2 周的改善優(yōu)于A 組，但在后續(xù)的比較中未體現(xiàn)出持續(xù)優(yōu)勢(shì)，可能與肩胛下肌的生物力學(xué)功能未恢復(fù)或病例資料較少有關(guān)。本研究中B 組出現(xiàn)2 例患者注射點(diǎn)出血，主要考慮為肩胛骨部分遮擋，且靶點(diǎn)位置相對(duì)較深，超聲顯影不及A 組視野清晰，穿刺過(guò)程中誤傷微小血管所致。

由于下外側(cè)入路臨床操作難度大，對(duì)操作者臨床技能要求較高，而經(jīng)喙突平面入路超聲視野相對(duì)清晰，對(duì)操作者要求不高，且可同時(shí)觀察并處理合并存在的肩袖間隙病變，更適用于常規(guī)基礎(chǔ)治療。操作時(shí)應(yīng)輔助患者外旋，以利于肩胛下肌從喙突下拉出，盡量減少穿刺針對(duì)肌腱部分的損傷。對(duì)嚴(yán)重外旋受限的患者，肩胛下肌拉出困難，該平面肩胛下肌顯示不佳且進(jìn)針后易損傷肌腱，操作范圍局限，此時(shí)可采用下外側(cè)入路進(jìn)針。與喙突平面入路相比，該入路的優(yōu)勢(shì)是對(duì)患者體位擺放要求不高，只需盡量暴露操作視野即可[14]。該入路的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可沿肩胛骨側(cè)面多點(diǎn)選擇注射位點(diǎn)，有利于快速多方位藥物彌散及筋膜松解，臨床見(jiàn)效迅速，對(duì)嚴(yán)重外旋受限或喙突平面松解不佳的患者是理想的選擇[17-19]。值得注意的是，該入路進(jìn)針時(shí)靶肌肉位于肩胛骨深部且離體表較遠(yuǎn)，超聲顯影易受探頭頻率及放置角度等因素影響[15]。因肩胛骨不可避免遮擋深層肌肉，為減少穿刺過(guò)程中誤穿肺臟的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量貼近肩胛骨操作。

總之，上述兩種入路松解肩胛下肌均是改善肩周炎的有效治療方法，其中，下外側(cè)入路臨床療效更佳，但考慮到其出現(xiàn)2 例注射點(diǎn)出血病例及超聲影像清晰度問(wèn)題，臨床操作時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、術(shù)者對(duì)兩種不同路徑的熟練程度，結(jié)合患者意愿選擇合適的入路方式。本研究重點(diǎn)探討肩胛下肌對(duì)內(nèi)外旋活動(dòng)的影響，故未將前屈、外展活動(dòng)度納入重點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)，其對(duì)冠狀面及矢狀面活動(dòng)的影響將在后續(xù)研究中進(jìn)一步明確。