環(huán)切吻合器治療小兒包皮過長的療效及對應激指標的影響

王晨星，鄭軍政

義烏市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江義烏 322000

包皮是位于陰莖頸前端，包住陰莖頭的雙層游離的環(huán)形皮膚皺襞[1]。包皮過長是一種常見的男性生殖器疾病，多發(fā)生于未發(fā)育成熟的兒童，隨著兒童陰莖的發(fā)育，包皮口相應擴張，包皮與陰莖發(fā)生角化分離，并向根部回縮，但如果回縮失敗，包皮將陰莖頭整個包裹住，只能通過外力上翻才能裸露陰莖頭的情況即被稱為包皮過長[2]。包皮過長有利于細菌和病毒等的繁殖，同時，兒童排尿時尿液會在包皮內殘留，易引發(fā)炎癥反應，如不及時治療，將影響成年后的性生活[3]。包皮環(huán)切術是治療包皮過長的首選方法，通過切除多余的包皮，從而使陰莖頭充分顯露。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術存在操作復雜、創(chuàng)傷大、術后創(chuàng)面恢復欠佳等缺點[4]。隨著腸道吻合器的廣泛使用，環(huán)切吻合器也逐漸被應用于包皮環(huán)切術的輔助治療[5]。本研究分析環(huán)切吻合器治療小兒包皮過長的療效及對患兒應激指標的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月義烏市中心醫(yī)院收治的包皮過長患兒300 例為研究對象。納入標準：①符合包皮過長診斷標準且需行手術治療[6]；②年齡≤14 歲；③無凝血功能異常，無免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病病史。排除標準：①合并全身性感染的患兒；②隱匿性陰莖；③合并包皮炎癥患兒；④伴有癲癇等精神疾病患兒。根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患兒分為傳統(tǒng)組（n=136）和吻合器組（n=164），其中傳統(tǒng)組患兒年齡3～14 歲，平均（8.90±2.65）歲；吻合器組患兒年齡4～14 歲，平均（8.58±2.49）歲。患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書；本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理學委員會討論審議通過（倫理審批號：K2023-IRB-092）。

1.2 方法

兩組患兒均在術前完善血常規(guī)、心電圖等相關檢查及評估，禁食禁飲8h，術前備皮，排尿，徹底清洗包皮，清洗完成后復位。吻合器組患兒術前還需測量陰莖冠狀溝處周徑，以便選取合適的吻合器型號。傳統(tǒng)組患兒行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術，具體方法：患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，采用止血鉗分別從背側和腹側提起包皮，包皮完全擴張后，沿背側包皮正中線將包皮切開至距離冠狀溝約0.5cm 處，同時，沿腹側包皮正中線切開包皮至距離系帶1cm處，向陰莖方向翻轉包皮，充分暴露陰莖頭，在距離冠狀溝約0.5cm 處將過長的包皮環(huán)形切除，退出止血鉗，完全暴露陰莖皮膚創(chuàng)面，尋找出血點，電刀止血，5-0 可吸收線縫合系帶處，縫合形狀呈U 形，左右對稱，縫合線頭于陰莖背側填埋，間斷縫合余下傷口，無菌紗布包扎傷口。吻合器組患兒采用環(huán)切吻合器輔助包皮環(huán)切術治療，具體方法：術前將環(huán)切吻合器的內環(huán)取出，涂抹無菌紅霉素軟膏后套在患兒陰莖包皮外冠狀溝處，包皮擴張操作同傳統(tǒng)包皮環(huán)切術，上翻過長包皮包裹住內環(huán)，將外環(huán)刀口壓入內環(huán)凹槽上包皮并卡上外環(huán)，調整環(huán)刀口腹側距離冠狀溝約0.5cm，背側距離系帶1cm，鎖死外環(huán)，確保內外環(huán)完全貼合，松開止血鉗。剪除超過內環(huán)的包皮，創(chuàng)面消毒，涂抹紅霉素軟膏。1 周后，拆除環(huán)切吻合器。術后常規(guī)抗感染治療和鎮(zhèn)痛。術后避免患兒劇烈運動，飲食清淡為主。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：手術時間（從麻醉成功至手術結束所用時長）、術中出血量（依據(jù)手術中所用紗布被血液浸潤前后重量差計算）、創(chuàng)面愈合時間（手術日至創(chuàng)面愈合所需時長。創(chuàng)面愈合評估標準：創(chuàng)面表皮結痂并脫落，無新的分泌物出現(xiàn)，表面干燥，包皮內外板切緣自然融合，無明顯疼痛）、創(chuàng)面美觀性（根據(jù)患者滿意度進行評價，計0～10 分，得分越高，表示美觀性越好）。②疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患兒術后1h 及術后1 周的疼痛程度，得分越高表示疼痛感越強烈。③應激指標：分別于術前和術后1d 采集患兒空腹靜脈血3ml，離心獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測皮質醇（cortisol，Cor）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平；采用羅氏血糖儀檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）水平。④并發(fā)癥：記錄兩組患兒手術治療過程中的血腫、感染、創(chuàng)面出血、水腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的手術相關指標比較

吻合器組患兒的手術時間、創(chuàng)面愈合時間均顯著短于傳統(tǒng)組，術中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，創(chuàng)面美觀性優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的手術相關指標比較（）

表1 兩組患兒的手術相關指標比較（）

2.2 兩組患兒的VAS 評分比較

術后1h，兩組患兒的VAS 評分均顯著升高；術后1 周，兩組患兒的VAS 評分均顯著低于本組術后1h（P＜0.05）；吻合器組患兒術后各時間點的VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒的VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患兒的VAS 評分比較（，分）

注：與本組術后1h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組患兒手術前后的應激指標比較

術前，兩組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1d，兩組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平均顯著高于本組術前（P＜0.05），吻合器組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術前后的應激指標比較（）

表3 兩組患兒手術前后的應激指標比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

吻合器組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（χ2=12.050，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

兒童包皮過長會阻礙其陰莖的正常發(fā)育，同時，由于包皮過長將陰莖完全包裹，陰莖頭表面脫落的細胞、分泌物、排尿時殘留的尿液等堆積于包皮腔內，長期積累形成包皮垢，可導致陰莖頭炎或泌尿生殖道感染，從而威脅兒童的身體健康[7-8]，因此，對小兒包皮過長治療方法的探討具有重要的臨床意義。

手術是治療包皮過長的主要方式，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術因其術式成熟、禁忌證少而得到廣泛應用，且該手術方式可降低兒童陰莖頭炎或泌尿生殖道感染的發(fā)生風險，但其也存在較多的缺點[9]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)組比較，吻合器組患兒的各項手術相關指標均更優(yōu)，說明環(huán)切吻合器的輔助使用可優(yōu)化包皮環(huán)切術手術指標，提升手術效率和效果。環(huán)切吻合器的使用可簡化手術步驟，無需縫合操作，使包皮環(huán)切術更加程序化和標準化，從而縮短手術操作時間[10]。術中出血量方面，吻合器是利用內環(huán)和外環(huán)的閉合阻斷包皮的血供，從而阻止創(chuàng)面出血，甚至幾乎不出血，同時，縫合操作的簡化也可明顯減少創(chuàng)面出血量[11]。創(chuàng)面愈合時長方面，傳統(tǒng)包皮切除術創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合時間相應延長，而環(huán)切吻合器可阻斷包皮血供，但未對包皮本身供血途徑造成破壞，保留包皮表淺血管，一旦拆除，包皮供血可快速恢復，促進創(chuàng)面愈合[12]。創(chuàng)面美觀性方面，吻合器是依據(jù)包皮解剖結構制作而成，輔助使用并不會破壞包皮的完整結構，同時，手術過程中可依據(jù)包皮形態(tài)調整環(huán)刀口位置，使兩者吻合，最大限度保留包皮的外觀美感，而使用吻合器的切緣比較整齊，也可避免人工操作造成的切緣不對稱，從而提升美觀性[13]。本研究對手術疼痛感也進行了分析，結果顯示，與傳統(tǒng)組相比，術后各時間點吻合器組患兒的疼痛感均更輕，分析原因可能與吻合器的使用減少創(chuàng)面面積和并發(fā)癥發(fā)生等有關[14]。既往研究顯示，環(huán)切吻合器的拆除可能引發(fā)劇烈疼痛[15]，然而本研究并未對該時間段兩組患兒的疼痛情況進行分析，在今后的研究中可加強對疼痛的觀察。

Cor 是機體內較敏感的一種應激反應指標，其變化主要受下丘腦與垂體內激素調節(jié)，當機體受到創(chuàng)傷后，疼痛信號引發(fā)下丘腦-垂體靶腺軸激素大量釋放，促使體內內分泌穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，從而導致Cor和兒茶酚胺等分解類激素合成明顯增加[16]。NE 水平隨交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性的強弱變化發(fā)生改變，當交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮增強，血清NE 水平顯著上升[17]。既往研究顯示，當機體受到刺激時，Cor、NE 大量釋放，當其水平上升時，機體血糖明顯上升[18]。手術應激可激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，中性粒細胞和白細胞是該系統(tǒng)的主要組成因子，而這兩種因子的過度增加將促使大量炎癥因子釋放，CRP 在機體急性炎癥期或創(chuàng)傷期急劇升高，可作為創(chuàng)傷急性期的重要反應蛋白[19]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)組比較，吻合器組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平手術前后變化幅度較小，說明吻合器的使用可減輕手術造成的應激反應。分析原因：首先手術時間的延長會加重創(chuàng)傷應激，吻合器組患兒手術時間短，不會引發(fā)應激指標水平的大幅度上升；其次，與傳統(tǒng)包皮切除術比較，吻合器的使用可降低手術創(chuàng)傷，從而降低手術應激；再者，吻合器的作用是阻斷包皮局部血供迫使多余包皮壞死而脫落，并未對整個包皮造成創(chuàng)傷，相比對整個多余包皮的切除操作創(chuàng)傷明顯減少，應激反應也更小[20]。另外，吻合器組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，歸因于在吻合器的輔助下，環(huán)切包皮操作相對簡單，手術快捷，可避免復雜的開放手術過程，降低感染的發(fā)生率；吻合器間隙整齊排列，有利于小血管和淋巴管重建，減少術后血腫和水腫的發(fā)生，同時也可快速恢復創(chuàng)面血液循環(huán)，減少創(chuàng)面出血。

綜上所述，與傳統(tǒng)包皮切除術比較，環(huán)切吻合器的使用可優(yōu)化手術操作，減輕手術造成的疼痛和應激反應，且安全性良好。