序貫盆底康復鍛煉對經產婦產后盆底功能的影響

潘雅莉，朱偉新，陳和禾

金華市中心醫院康復科，浙江金華 321000

妊娠和分娩是導致女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）最為重要的兩種獨立危險因素，尤其是經產婦，產后出現PFD 的概率更高[1]。罹患PFD 的女性承受巨大的生理和心理負擔，對其社會生活、生活質量均產生較大的負面影響，部分PFD 患者甚至因此出現心理疾患[2-3]。產后盆底康復是通過物理技術、生物技術、盆底功能康復鍛煉等方式達到恢復和改善盆底功能、預防和治療PFD 的目的[4]。盆底功能鍛煉是其中較為重要的一種自主康復方式，其不受器械、環境的影響，具有簡便、高效、經濟的特性，是目前臨床較為推崇的一種產后盆底功能康復方式。序貫性決策屬于方法論范疇，其強調根據動態變化采取應對措施[4]。本研究對經產婦采用序貫盆底功能康復鍛煉，觀察其對經產婦Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年10 月在金華市中心醫院分娩的經產婦98 例納入本研究。納入標準[5]：①經產婦，分娩2 次及以上；②本次為單胎妊娠，陰道分娩；③年齡27～38 歲；④認知功能正常，能理解醫護人員醫囑，并具備自行康復鍛煉的主觀愿望；⑤了解本研究內容及利弊，自愿參與并配合各項隨訪測評工作。排除標準：①既往有精神疾病病史者；②本次分娩前1 年有PFD 病史者；③既往有陰道和（或）腹腔手術史者；④隨訪資料不完整。根據產婦入組順序進行編號，單號納入對照組，雙號納入觀察組，每組各49 例。對照組產婦年齡27～38 歲，平均（31.49±3.16）歲，產次（2.32±0.37）次，體質量（68.12±5.18）kg；新生兒體質量（3.19±0.74）kg，產程（11.65±1.48）h，均為順產。觀察組產婦年齡 27～38 歲，平均（31.38±3.72）歲，產次（2.29±0.41）次，體質量（67.93±5.84）kg；新生兒體質量（3.25±0.85）kg，產程（11.44±1.68）h，均為順產。兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有產婦均簽署知情同意書，本研究經金華市中心醫院倫理學委員會討論審議通過（倫理審批號：WRY-2021-001）。

1.2 方法

對照組產婦行常規產后康復干預。出院前由主治醫生對產婦進行盆底功能康復相關知識健康教育，使其了解盆底功能康復及PFD 可能對其后續生活產生的影響，重視產后盆底功能康復鍛煉。向其宣講臨床常用的盆底功能康復措施，根據需要選擇相應的康復措施，如電刺激、生物反饋盆底肌訓練、家庭用康復器、盆底肌Kegel 訓練、膀胱訓練等。產后42d 回院行健康檢查時，了解其盆底功能康復情況，指導其選擇相應的康復措施，并耐心解答產婦提出的產后康復相關問題。

觀察組產婦行序貫康復鍛煉，指導產婦在產褥期進行簡單的早期盆底功能康復鍛煉，如有意識進行憋尿、情況允許時可進行運動訓練，主要包括Kegel 訓練、瑜伽兩種方式。具體方法：鍛煉時取坐位，吸氣時收縮尿道和（或）肛門肌肉，開始鍛煉時盡自己所能維持收縮狀態，后續應維持5s 以上，呼氣時放松尿道和（或）肛門肌肉，5s 后交替進行。初始鍛煉每次5min，每日2～3 次，后逐漸增加鍛煉時間至30min/次，1 次/d。產后42d 回院行健康檢查，全面評估盆底功能狀況，通過問診了解產婦控尿、控便情況，行盆底肌肌力檢測，準確掌握盆底肌肌力狀況。盆底肌肌力≤Ⅲ級者行物理康復聯合盆底康復鍛煉，＞Ⅲ級者行盆底康復鍛煉。物理康復方式根據產婦接受度制定，如陰道啞鈴、盆底生物反饋療法、盆底電刺激療法、盆底磁刺激治療等。產婦每日上傳鍛煉視頻，提醒未及時上傳者盡快完成鍛煉，確保產婦每日堅持完成既定鍛煉方案。3 個月后，再次行盆底肌肌力檢測，了解康復治療效果，決定是否調整康復方案，若產婦盆底肌肌力恢復正常，可停止康復鍛煉，若尚有繼續康復的空間，則按照第一階段鍛煉方案繼續康復，若未能達到有效的康復效果，則通過調整康復方案，直至盆底功能得到有效康復。

兩組產婦均干預至產后6 個月。

1.3 觀察指標

產后24h、6 周、3 個月、6 個月，由同一位經過培訓的泌尿科醫生采用PHENIX U4 神經肌肉刺激治療儀對盆底肌Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力進行檢測。產婦取坐位，屈膝，充分顯露陰道，將氣囊壓力探頭緩緩置入受檢者陰道內，開啟設備，順序選擇Ⅰ類、Ⅱ類肌檢測，儀器自動收集不同類型肌纖維的肌電位均值、疲勞值，根據肌纖維持續時間對不同類型肌纖維肌力進行判斷，持續時間1s 為Ⅰ級，2s 為Ⅱ級以此類推，共分0～Ⅴ級。Ⅰ類肌肌力下降預示盆腔器官脫垂、持續漏尿等PFD 的可能性；Ⅱ類肌肌力下降預示控尿能力和性功能下降。采用盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度標準對產婦盆底器官脫垂程度進行評估：0 度，無脫垂；Ⅰ度，脫垂程度介于0 度與Ⅱ度之間；Ⅱ度，盆腔器官脫垂最遠端位于處女膜邊緣或上下方1cm 之內；Ⅲ度，脫垂程度介于Ⅱ度與Ⅳ度之間；Ⅳ度，盆腔器官脫垂相對比較嚴重，近于全部脫垂，POP-Q 分度越高說明器官脫垂越嚴重。采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷簡表（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）對產婦不同階段性生活質量進行評估，總分48 分，分數越高，則生活質量越好。當POP-Q 為Ⅳ度、觀察到器官脫出等臨床癥狀則判定為器官脫垂；當產婦出現漏尿、壓力性尿失禁、糞失禁等臨床癥狀，且盆底肌肌力＜Ⅱ級、陰道動態壓＜80mmHg（1mmHg=0.133kPa）、盆底肌疲勞度為負值，同時滿足POP-Q 為Ⅳ度則診斷為持續漏尿、糞失禁。產后6 個月被診斷為持續漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙均判為產后PFD。記錄兩組產婦產后6 個月時明確診斷為PFD 的情況與主要臨床癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同階段Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構成比較

產后24h、6 周，兩組產婦的Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構成比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；產后3 個月、6 個月，Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力級別均較產后6 周上升，且觀察組產婦的Ⅳ、Ⅴ級肌力占比顯著高于對照組（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組產婦不同階段Ⅰ類盆底肌肌力構成比較（例）

表2 兩組產婦不同階段Ⅱ類盆底肌肌力構成比較（例）

2.2 兩組產婦不同階段的POP-Q 分度構成比較

產后24h、6 周，兩組產婦的POP-Q 分度構成比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；產后3 個月、6個月，兩組產婦的POP-Q 分度級別較產后6 周均明顯下降，且觀察組產婦的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度構成比均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦不同階段的POP-Q 分度構成比較（例）

2.3 兩組產婦不同階段的PISQ-12 評分比較

產后24h、6 周，兩組產婦的PISQ-12 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；產后3 個月、6 個月，兩組產婦的PISQ-12 評分均較產后6 周明顯上升，且觀察組產婦的PISQ-12 評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦不同階段的PISQ-12 比較（，分）

表4 兩組產婦不同階段的PISQ-12 比較（，分）

2.4 兩組產婦產后近期PFD 發生率比較

產后6 個月，觀察組產婦的PFD 發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產婦產后近期PFD 發生率比較[n（%）]

3 討論

PFD可對女性的生理和心理產生較大負面影響，已引起臨床高度重視。研究顯示，多次分娩、陰道分娩是產婦發生PFD 的獨立危險因素[6-8]。陳敏枝等[9]調查顯示，初產婦產后發生 PFD 的概率為15.00%，而經產婦高達50.00%。隨著我國生育政策的放開，如何降低經產婦產后PFD 發生率，減輕其嚴重程度，提高女性整體健康水平，成為生育健康管理的重要問題之一[10]。

已有多項研究顯示，產后盆底康復治療可有效降低產后PFD 的發生率及嚴重程度[11-12]。目前產后盆底康復技術綜合物理、生物反饋、運動鍛煉等一系列方法，其中自主康復鍛煉具有經濟、簡便、快速的特點，廣受產婦的歡迎[13-14]。序貫性醫療決策是規范性單項決策的延伸，具有動態性，即根據患者的實際情況不斷調整治療方案，以使之適應患者當前狀況，達到精準治療的目的[15]。

本研究基于序貫醫療決策原理，根據產婦產后6周的盆底功能綜合檢測情況及產婦個體情況，制定盆底康復鍛煉方案。研究結果顯示，產后3 個月、6個月，觀察組產婦的Ⅳ、Ⅴ級肌力占比和POP-Q 分度構成的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度占比及PISQ-12 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明產后堅持序貫盆底康復鍛煉對產婦的產后修復具有積極意義。此外，產婦PFD 的臨床表現主要有持續漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙等，嚴重影響產婦的生活質量。產后6 個月，觀察組產婦持續漏尿、盆腔器官脫垂、性功能障礙等PFD 發生率顯著低于對照組，提示通過科學合理的產后盆底功能鍛煉可有效促進產婦產后盆底功能康復，降低PFD 發生率，是經產婦產后康復的重要措施，具有較高的臨床價值。

PFD 輕癥者指導其掌握Kegel 訓練或瑜伽鍛煉盆底的方法，并制定規范的鍛煉強度、頻次、持續時間等，確保其通過產后6 周至3 個月的鍛煉在最佳盆底功能康復時間恢復盆底肌肌力，避免PFD 的發生[16]。對中度PFD 患者則選擇適合產婦的物理康復方式并結合運動康復鍛煉進行綜合治療，以降低產后PFD 的發生率或減輕PFD 的嚴重程度。對重度PFD 產婦，則在綜合多種物理治療方式的同時，強化運動康復鍛煉的量、頻率、持續時間，達到減輕PFD 病情的目的，盡可能降低產婦手術重建盆底功能的概率[17]。

綜上，序貫盆底康復鍛煉可促進經產婦近期Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力恢復，降低PFD 發生率，達到既定的康復效果。