極低出生體重兒晚發型敗血癥的危險因素分析

葉青，周超群，成鶯鶯

余姚市人民醫院兒科，浙江余姚 315400

出生體重不足1500g 者為極低出生體重兒，通常與母親營養不良或疾病因素等導致胎兒發育遲緩有關[1]。極低出生體重兒易出現體溫調節功能、呼吸系統、神經系統、胃腸道功能異常等一系列臨床問題，且由于患兒皮膚黏膜屏障功能差、體液免疫和細胞免疫未發育成熟、胎傳抗體少等因素，極易發生感染[2-3]。新生兒出生7d 及以后出現的敗血癥稱為晚發型敗血癥（late-onset septicemia，LOS），是極低出生體重兒的主要并發癥之一，可表現為精神反應差、腹脹、呼吸困難、呼吸暫停、心率異常等[4]。LOS 可延長極低出生體重兒的住院時間，嚴重者可危及生命[5]。受多種因素影響，極低出生體重兒并發LOS 的發生現狀、致病菌種和危險因素在不同國家和地區差異較大[6]。近年來，極低出生體重兒及LOS逐年增多，本研究就余姚市人民醫院極低出生體重兒LOS 發生情況及危險因素進行分析，旨在為臨床早期識別感染、針對性合理抗感染治療、規避感染風險等提供理論支持，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2021 年12 月余姚市人民醫院收治的極低出生體重兒110 例，參照《新生兒敗血癥診療方案》[7]中的診斷標準，將住院期間發生LOS的54 例患兒納入病例組，未發生LOS 的56 例患兒納入對照組。納入標準：①出生體重＜1500g；②出生后24h 內收入新生兒病區。排除標準：①住院時間＜7d 或放棄治療的患兒；②嚴重先天畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝、先天性肺囊腫、腸道畸形等需手術治療者；③染色體異常或遺傳代謝性疾病；④先天性心臟病者；⑤中樞神經系統畸形者。所有患兒家長均簽署知情同意書。本研究經余姚市人民醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：S2021-024）。

1.2 觀察指標

收集兩組患兒的相關資料。①母親圍產期情況：有無胎膜早破、羊水性質等；②新生兒一般情況：性別、胎齡、出生體重、Apgar 評分、氣管插管、出現LOS 臨床表現前應用抗生素情況、全靜脈營養時間、住院時間等；③LOS 患兒早期臨床癥狀：包括呼吸暫停、氣促、心率快、奶液潴留、腹脹、嘔吐、全身花斑、黃疸不退或突然加重和反應欠佳等；④血培養：了解病例組患兒的病原菌分布情況。

1.3 統計學方法

采用Excel 軟件收集錄入數據，SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析探討極低出生體重兒并發LOS 的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的基本情況比較

兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、胎膜早破發生率、羊膜絨毛膜炎發生率、羊水性質比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養時間、住院時間顯著長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的基本情況比較

2.2 影響極低出生體重兒并發LOS 的多因素Logistic回歸分析

以Apgar 評分、氣管插管、抗生素治療、全靜脈營養時間和住院時間治療為自變量，并發LOS 為因變量，建立Logistic 回歸模型。多因素Logistic 回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發LOS 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響極低出生體重兒并發LOS 的多因素Logistic 回歸分析

2.3 病例組患兒的早期臨床表現

病例組患兒的早期臨床表現以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%），見表3。

表3 病例組患兒的早期臨床表現

2.4 病例組患兒的血培養情況

46.30 %的病例組患兒血培養陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%），其次為大腸埃希菌（9.26%），見表4。

表4 病例組患兒的血培養情況

3 討論

新生兒敗血癥指病原體侵入新生兒血液循環，并生長、繁殖、產生毒素而引起的全身性炎癥反應，是新生兒期最嚴重的感染性疾病[8]。極低出生體重兒先天免疫機制缺乏，黏膜免疫屏障功能差且缺乏保護性腸道菌群，因此條件致病菌、真菌等感染風險較高[9-10]。LOS 嚴重危及早產兒的生存質量，已成為早產兒，特別是極低出生體重兒死亡的最主要原因之一[11]。

早期識別極低出生體重兒并發LOS 的高危因素是做好此類患兒管理的一項重要內容[12]。本研究結果顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發LOS 的獨立危險因素。需輔助呼吸支持的極低出生體重兒常需接受氣管插管，氣管插管可增加LOS發生的風險[13]。其原因在于氣管插管的應用在一定程度上損傷黏膜屏障，削弱機體抵抗微生物入侵的能力，加之操作過程中黏附在導管內或表面的病原菌難以被徹底清除，因此在對極低出生體重兒進行氣管插管時需嚴格遵循無菌原則，加強管道護理，一旦發生感染即刻拔出管道[14-16]。研究表明，誘發極低出生體重兒并發LOS 的部分病原菌來源于腸道。一般情況下，新生兒出生后腸道菌群逐漸趨于穩定，但由于靜脈營養會延遲腸道喂養時間，進而導致胃腸道病原微生物發生易位，而部分細菌的生長介質為營養中的脂肪乳劑，因此持續的靜脈營養可誘發LOS[17]。有證據表明，出生后即開始早期喂養可預防LOS，故臨床鼓勵產婦盡早母乳喂養[18]。早期應用抗生素有助于預防LOS 的發生，這與宗英紅[19]研究結果一致。但值得注意的是，使用廣譜抗生素可造成腸道微生物定植延遲，因此有必要根據患兒感染菌分布特點合理應用抗生素。此外，本研究認為住院時間亦是極低出生體重兒并發LOS 的獨立危險因素，長期住院增加院內微生物侵襲新生兒的可能性，易導致免疫系統發育不完全的低出生體重兒發生血流感染疾病。

研究認為，新生兒敗血癥尤其是LOS 的臨床癥狀和體征無特異性，若早產兒出現體溫異常、心率異常、呼吸異常、奶液潴留、嘔吐腹脹、反應欠佳、全身花斑、黃疸加重或黃疸不散等，表明患兒有極高風險并發敗血癥[20-21]。因此，研究早期LOS 患兒的臨床特征有助于臨床早期識別及干預。本研究中，54 例并發LOS 患兒的早期臨床表現以呼吸暫停為主，其次為腹脹，提示臨床需要持續監測極低出生體重兒的臨床特征，尤其是呼吸情況。血培養顯示肺炎克雷伯桿菌是主要的病原體，與大多數研究結果基本一致[22-23]。肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，也是常見的多重耐藥菌，對青霉素類、頭孢三代和頭孢四代耐藥率較高，對氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物較為敏感[24-25]。血培養結果可為患兒的臨床治療提供藥物選擇的方向。

綜上所述，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長、住院時間長是極低出生體重兒并發LOS 的獨立危險因素，早期臨床表現以呼吸暫停為主，應針對危險因素進行醫學干預，結合實驗室檢查結果和臨床體征早期診斷LOS，以有效防治極低出生體重兒并發LOS。