吞咽運動操對卒中后吞咽障礙患者的臨床療效

陳妙，余梅，周榮，黃祖秀，林書陽，陳炳

1.浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院神經內科，浙江溫州 325000；2.浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院康復治療部，浙江溫州 325000

卒中是全球致死、致殘的主要原因之一，且超過50%的急性卒中患者存在吞咽問題，雖然大部分患者可自行恢復吞咽功能，但仍有11%～50%的患者會遺留長期（6 個月甚至更長）的吞咽困難[1]。卒中后吞咽障礙不僅增加各種并發癥的風險，且與不良結局有關[2]。因此，針對卒中后吞咽障礙的治療與管理至關重要。熒光吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[3]是目前診斷吞咽障礙的金標準，其結合吞咽量表可量化、細致評估不同時期吞咽的順應性和協調性；口腔感覺運動訓練是一項恢復吞咽功能的基礎訓練，可促進大腦皮層感覺運動神經調節，改善咀嚼和口唇舌體感覺運動功能，降低口咽部肌群失用性萎縮的發生率[4]。本研究改良吞咽功能訓練，將其設計成一套更為綜合、簡便的運動操，康復護士通過多媒體手段，借助圖片、視頻等方式指導患者進行自主鍛煉，用VFSS 及吞咽量表對治療前后吞咽功能進行半定量評定，探討其對卒中后吞咽障礙的作用，為臨床治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年7 月至2021 年6 月浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院收治的卒中后吞咽障礙患者124例，其中男89 例，女35 例，年齡48～89 歲。納入標準：①卒中診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中的標準，并經頭顱CT 和（或）磁共振成像檢查驗證；②病理類型包括缺血性卒中和出血性卒中；病變部位有假球麻痹（皮層及皮層下）、真球麻痹（腦干）和混合性；③發病時間14d 以上至6 個月內；④患者生命體征平穩，意識清醒，簡易精神狀態檢查量表＞24 分，能聽懂并完成醫生或護士的指示，配合康復治療；⑤經飲水試驗篩查出高風險（洼田飲水試驗等級≥2 級）并經VFSS 證實存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障礙。排除標準：①因非神經系統性疾病如惡性腫瘤、食管疾病等所致吞咽功能障礙者；②有重要臟器功能衰竭或病情危重患者；③伴有咽喉部潰瘍及出血傾向疾病等不適宜進行康復訓練的患者；④合并未控制的精神癥狀、中重度認知障礙等不能進行有效治療的患者。剔除標準：①患者自行退出研究者；②患者依從性差，未完成4 周干預者；③研究期間患者病情變化或突發其他嚴重疾病，不適合繼續治療者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和運動組，每組各62例。研究期間對照組1 例患者自行退出研究，1 例患者因梗死后出血病情加重退出研究；運動組2 例患者依從性差，未完成4 周干預，最終兩組均分別納入60 例患者，其一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：WTCM-H-KT-2019042），所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

根據病情給予兩組患者藥物支持治療。對照組患者給予神經肌肉電刺激和攝食行為指導。①神經肌肉電刺激：使用VitalStim 吞咽障礙便攜式治療儀（USA Chattanooga，Model 5900 型），設置脈沖寬度700ms，脈沖頻率80Hz，電刺激強度5.0～8.0mA，以患者耐受或咽部有“抓緊、擠壓感”為宜。貼片放置：咽期吞咽障礙患者的電極采用雙側垂直并置法放置于舌骨上方和甲狀軟骨切跡處；口腔期及口咽期吞咽障礙患者的電極放置于舌骨上方和面癱側下頜骨上方。在電刺激同時囑患者配合咽口水及空吞咽訓練。治療每天1 次，每次30min，5d 為1 個療程，持續4 個療程[6]。②直接攝食訓練：康復護士根據患者的精神狀態、訓練效果及容積黏度試驗結果指導患者選擇安全的食物質地，調整液體稠度、一口量、吞咽姿勢，合理選擇進餐用具、進食體位與進食方法等。訓練時間：午飯前半小時開始持續約30min，每天1 次，5d 為1 個療程，持續4 個療程。運動組患者在對照組的基礎上增加吞咽運動操訓練，包括頭頸、咽頰、口唇、舌部運動，發音訓練及穴位按摩等內容，整套動作練習時間約15min，拍攝為視頻[7-8]。由康復護士借助多媒體設備在示教室內于早晚飯前半小時集中指導患者進行康復鍛煉，循序漸進增加訓練強度，以吞咽操結束后肌肉不感到疲勞酸痛為度，熟練后再逐漸增加動作的力度和速度，但切勿過快過猛。每次持續15min，2 次/d，連續4 周。具體內容：①準備活動。播放輕音樂，舒緩情緒。患者抬頭挺胸端坐位或輪椅坐位，屈髖、屈膝成90°；偏癱患者由陪護人員協助完成患側動作。②頭頸運動。頭部從正中起，左右轉動、側方屈伸、前俯后仰；再進行提肩、沉肩運動以放松頭頸部肌肉，各做10遍。③口頜運動。下頜前伸后收、左右移動；上下齒列分離，口張至最大，再將上下齒用力咬合；配合壓舌板進行下頜抗阻練習，各做10 遍。④唇頰運動。上下齒咬住，上下嘴唇用力向前方伸出，呈嘟嘴樣；上下齒咬住，上下嘴唇用力向后方縮，呈呲牙樣，各做10 遍。⑤舌肌運動。舌頭向前、后（卷舌）、左、右盡量伸直，舌尖向上腭后部頂壓，維持3s，借助壓舌板做舌抗阻運動，各做10 遍。⑥咽肌運動。在抬頭低頭、頭向左右轉動或頭向左右側傾時配合做空吞咽動作，各做10 遍。⑦穴位按摩（肢體偏癱患者由陪護代為按摩）。指導患者或陪護正確定位并取穴，選取風池、翳風、頰車、地倉、廉泉、承漿等穴位，依次用中指指腹按壓，以患者能耐受為宜，順時針按揉維持10s。⑧發音運動。張口發“a”、咧嘴發“yi”、攏唇發“wu”音，縮唇發“f”音，發音維持3s，連續做5 遍。

1.3 評價指標

治療4 周后再次行VFSS，同時觀察兩組患者治療前后吞咽功能、拔管情況和并發癥發生情況，對臨床療效進行評價。

1.3.1 吞咽功能評定 ①采用吞咽功能性交流測試（functional communication measure，FCM）評價吞咽功能是否受損。評分1～7 分，得分越高說明吞咽困難程度越小，7 分表示能夠正常吞咽[3]。②VFSS評分總分為10 分，得分越高吞咽功能越好。口腔期：0 分，無法將食物由口腔內送入咽喉，從口唇流出，或因重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食團咽下，或只能把食物分成細碎狀分次送入咽喉；2 分，不能一次將食物全部送入咽喉，一次吞咽后有部分食物殘留在口腔內；3 分，一次吞咽即可把食物全部送入咽喉。咽期：0 分，不能引起喉上舉及軟腭弓閉合；1 分，吞咽反射不充分，使較多的食團殘留在會厭谷或梨狀隱窩處；2 分，會厭谷或梨狀隱窩處可見少量殘食，重復數次吞咽可將殘留物完全咽下；3 分，一次吞咽即可完成把食物送入食管。誤咽：0 分，大部分誤咽，未發生嗆咳；1 分，少部分誤咽，有嗆咳；2 分，少量誤咽，無嗆咳；3 分，極少量誤咽，有嗆咳；4 分，無誤咽[6]。③采用滲透-誤吸量表（penetrationaspiration scale，PAS）評估吞咽功能和誤吸程度，該量表分為3 個類別共8 個等級，得分越高，癥狀越重[9]。

1.3.2 療效評價 根據治療前后吞咽功能和VFSS評分進行療效評價。顯效：吞咽功能明顯改善；VFSS評分≥8 分，或較前提高≥3 分。有效：吞咽功能有一定改善；4 分≤VFSS 評分＜8 分，或提高2 分。無效：吞咽功能無改善；VFSS 評分＜4 分，或提高≤1 分。

1.3.3 拔管率 治療前進食方式為管飼（包括鼻飼胃管、胃造瘺管、間歇性經口管飼），治療后改為經口進食則計為拔管成功。拔管率=成功拔管例數/管飼總例數×100%。

1.3.4 并發癥 卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者在發病后罹患感染性肺實質炎癥[10]。治療期間若有發熱、血白細胞升高或胸部CT 顯示肺部感染，診斷為下呼吸道感染、肺部感染或吸入性肺炎，同時使用抗生素治療等情況計為SAP 病例。SAP 發生率=SAP例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的吞咽功能比較

治療前，兩組患者的FCM、PAS 及各期VFSS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FCM 評分、VFSS 各期評分及總分均顯著高于本組治療前，PAS 評分顯著低于本組治療前（P＜0.05）；運動組患者的FCM 評分、口腔期、誤咽及VFSS 總分均顯著高于對照組，PAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后的FCM、PAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的FCM、PAS 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VFSS 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VFSS 評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較

治療后，運動組患者的治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者的拔管率和SAP 發生情況比較

運動組患者的拔管率顯著高于對照組（P＜0.05），SAP 發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的拔管、SAP 發生情況比較[n（%）]

3 討論

吞咽是復雜的感覺運動過程，包括口腔準備期、口腔期、咽期和食管期四個階段。卒中累及皮層、皮層下或腦干均可導致吞咽障礙的發生，以口腔期、咽期障礙為主，臨床表現為吞咽啟動延遲、流涎、殘留、誤吸、嗆咳等[4]。吞咽障礙是卒中死亡的獨立危險因素，卒中后吞咽障礙可導致如脫水、營養不良、肺部感染等一系列嚴重并發癥，影響康復進程，增加不良預后和病死率[11]。盡早進行卒中患者多學科流程化吞咽管理，制訂干預策略，可有效減少相關并發癥的發生，改善吞咽生理功能和吞咽安全性，促進患者恢復經口進食，從而提高生活質量[12]。

吞咽運動皮質的可塑性是促進吞咽障礙康復的主要機制。口腔感覺運動訓練是促進吞咽功能恢復最直接、最有效的訓練方法，循序漸進的高強度吞咽訓練可對經口進食和脫離管飼有明顯療效[4]；吞咽操是以系統、科學的方式鍛煉吞咽器官的康復操，可重建吞咽器官的神經反射通路，從而促進吞咽器官運動功能的恢復[3]。竇祖林等[13]認為，口腔運動技術主要是對下頜、唇、舌等口腔器官進行主動或被動鍛煉，以提高口唇部肌肉、舌肌力量及運動協調性能力，從而改善咀嚼及口咽運動功能。本研究中的吞咽運動操是根據卒中后口咽期障礙特點結合相關文獻改良設計，鍛煉與吞咽功能相關的口咽部肌群，幫助提升喉上抬幅度，增加口咽部肌群收縮力量與速度，有效控制食團，使其順利進入咽腔和食管，減少誤吸、食物殘留的風險[3,7-8]。本操還融入呼吸控制訓練，以調整氣息，改善呼吸效率，配合口輪匝肌的發音運動訓練，既能加強口唇肌肉力量，亦可增強心肺功能，使語言肌群運動與力量協調[14]。此外，創新性增加中醫穴位按摩，選取風池、翳風、廉泉、頰車及地倉等局部穴位，以疏經通絡、利咽開竅，改善咽部氣血運行，激發咽喉部經氣，有利于吞咽中樞的功能重塑和代償，加速神經肌肉恢復[15]。

既往研究常將用于吞咽篩查的飲水試驗作為評估吞咽療效的分級標準，本研究采用儀器檢查，VFSS能更直觀、全面地從運動學和生物力學兩個方面評估整個吞咽過程的順應性、協調性，同時聯合敏感度、相關性高的吞咽量表更客觀地量化吞咽障礙嚴重程度。結果顯示，經吞咽運動操治療4 周后，卒中后吞咽障礙患者的PAS、VFSS、FCM 評分改善均優于對照組，拔管率高于對照組，SAP 發生率低于對照組，說明吞咽運動操能有效改善卒中后吞咽功能，尤其是口腔期障礙，降低誤吸風險。

本治療方案操作簡便，易于掌握，具有非侵入性、經濟實惠、患者依從性好、不依賴特殊器械設備等優勢，由康復護士借助多媒體設備指導訓練，確保吞咽治療的安全性、系統性和連續性，不受場地限制，彌補康復治療師配比不足、技術缺失等局限，值得臨床推廣應用。