基于古代文獻的針灸治療水腫選穴規律探析*

李 茜，趙祎然，高 瑩，李 晶，孫涵茗，王 敏

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

水腫(edema)是指機體組織間隙水液停留積蓄，使頭面部、眼睛、四肢、胸背部、腹部甚至全身出現腫脹的一類常見臨床病癥[1]，腎小球腎炎、心力衰竭、肝硬化、貧血等疾病皆可引起水腫癥狀[2]。其病情多纏綿難愈，容易復發，當前臨床治療方法多為利尿劑結合病因對癥治療，但患者易出現利尿劑抵抗導致治療效果欠佳[3]。早在《黃帝內經》時期，古代醫家已對水腫有了一定的見解和治療方案。如《素問·湯液醪醴論篇》曰：“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。”可見，針刺是治療水腫的有效方法之一。同時，現代研究發現，針灸治療慢性腎臟病導致的水腫、慢性心力衰竭導致的水腫及特異性水腫都有良好的療效[4-6]。然而，當前治療水腫的中醫療法多為中藥湯劑內服，單純使用針灸治療水腫的臨床研究尚不完善，選穴思路不完整。本研究從古代針灸醫籍出發，通過整理《中華醫典》歷代醫家針灸治療水腫的經驗，運用數據挖掘技術尋找治療水腫的腧穴運用規律，以期為現代針灸臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究數據均來源于湖南電子音像出版社《中華醫典》（第5版）[7]所收錄的古代醫籍。

1.2 檢索策略 以《中西病名對照大辭典》[8]《中醫大辭典》[9]等書籍作為檢索詞來源參考，查閱水腫相關文獻[10-11]，確定與水腫相關檢索詞為“水腫”“水病”“浮腫”“胕腫”“膚腫”“水脹”“風水”“石水”“涌水”“面腫”“水氣”“腎風”“溢飲”“青水”“赤水”“黃水”“白水”“黑水”“肝水”“心水”“脾水”“肺水”“腎水”等。利用計算機與人工結合的檢索方式，對檢索出的與水腫相關的條目按照本研究所定義的納入標準、排除標準進行篩選、整理、分類，錄入Microsoft Excel文檔，構建數據庫。

1.3 納入標準 （1）符合水腫診斷和臨床表現的條文；（2）治療手段為針刺或艾灸的單穴、復方；（3）同一醫籍中相同的針刺或艾灸處方僅錄入1次；（4）條文中若有沿用前人針灸處方的，經核對后存在加入作者經驗心得者，予以錄入。

1.4 排除標準 （1）治療措施為藥物、推拿、刺絡放血等非針灸療法者；（2）僅描述腧穴定位及功效的單穴；（3）只有施術部位，沒有明確腧穴名稱的條文；（4）經核對查證后，有明顯錯誤的條文。

1.5 篩選條文方法 在對古籍進行初步篩查時，依據定制的標準，由2名研究者分別對原始條文進行篩選。兩人交叉核對后，若對條文是否錄入存在分歧，則通過討論或由第三名研究員幫助達成共識，將符合標準的原文進行匯總。

1.6 數據處理 提取符合標準的原文關鍵信息進行數據預處理：（1）將編號、書籍名稱、所在目錄、條文原文、選穴個數、水腫部位、使用腧穴名稱、歸屬經絡、特定穴屬性、腧穴所在部位整理錄入至Excel文檔中，建立數據庫。（2）采用《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[12]作為腧穴名稱標準，進行所有腧穴名稱比對，將古代文獻條文中的腧穴別名、繁體字、通假字等進行標準化處理。

1.6 統計學方法 （1）頻數統計：應用Excel軟件建立水腫腧穴、歸經、特定穴、分布情況的數據透視表，進行數據的頻數統計分析。（2）聚類分析：應用SPSS 26.0軟件對99首復方腧穴處方中使用頻數≥5的28個穴位進行聚類分析。（3）穴位配伍關聯規則分析：將99首復方進行事實數據轉換，導入IBM SPSS Modeler 18.0，利用Apriori算法計算復方穴位之間的關聯規則并導出可視化網絡圖。所有關聯規則分析結果均以代表數據顯著性的支持度為主序，以代表數據優先度的置信度為次序對各部分數據進行降序排序，選擇具有強相關性的數據結果。支持度表示2個穴位同時出現的概率，如支持度“昆侖穴→承山穴”表示昆侖穴與承山穴同時出現的次數在總處方數中的概率。置信度表示第一個腧穴出現時，第二個腧穴出現的概率，如置信度“昆侖穴→承山穴”表示昆侖穴與承山穴同時出現的次數在出現昆侖穴的處方數中的概率，置信度“承山穴→昆侖穴”表示承山穴與昆侖穴同時出現的次數在出現承山穴的處方數中的概率。

2 結 果

2.1 納入腧穴處方 經過篩選，本研究共收錄369條條文，涉及369首處方，包括99首復方處方、270首單穴處方。針灸治療水腫共使用128個腧穴（包括經外奇穴4個），涉及14條經脈，所有腧穴總頻數為700。

2.2 穴位頻數統計 頻數前10的腧穴為水分、足三里、三陰交、陷谷、合谷、復溜、陰陵泉、水溝、行間、公孫。（見表1）

表1 頻數前40 的腧穴

2.3 腧穴歸經統計 腧穴涉及14條經脈，選用頻數前4的經脈為足陽明胃經、任脈、足太陰脾經、足太陽膀胱經。（見表2）

表2 腧穴歸經情況

2.4 腧穴分布統計 按照人體解剖結構將人體分為頭面頸部（包括肩部）、上肢部、胸部、腹部、下肢部、腰背部及會陰部，其中下肢部的腧穴使用頻數最高，腹部腧穴次之，會陰部使用頻數最少。（見表3）

表3 腧穴分布情況

2.5 特定穴統計 128個腧穴中52個腧穴具有特定穴屬性，如腧穴擁有多重特定穴屬性，則重復記錄，特定穴總頻數為564。特定穴類別涉及范圍廣泛，治療水腫時優先采用合穴（88），合穴中足三里（37）、陰陵泉（20）使用頻數較高。（見表4）

表4 特定穴使用情況

2.6 整體腧穴關聯規則分析 對篩選后的99首復方腧穴處方進行關聯規則分析并導出網狀可視化圖，線條越粗者代表關聯程度越高。（見圖1）以支持度≥15、置信度≥50作為篩選條件可提取出14條關聯規則。（見表5）其中“三陰交-足三里”相互配穴支持度最高，14條關聯規則的穴位主要集中于三陰交、足三里、合谷、行間、內庭、曲池。

圖1 腧穴配伍關聯規則網狀圖

表5 腧穴關聯規則分布情況表

2.7 不同部位水腫腧穴使用情況 將所有條文按水腫發病部位進行分類，除頭面水腫腧穴處方未使用足三里外，其余部位水腫的腧穴處方均涉及足三里，足三里穴使用頻率最高；治療全身、頭面、四肢和胸腹水腫的腧穴處方中均涉及水分穴；下肢水腫時，公孫穴使用頻率最高；頭面水腫多采用陷谷穴、厲兌穴。（見表6）

2.8 聚類分析 對99首復方腧穴處方中使用頻數≥5的28個腧穴進行聚類分析，當距離系數位于20～25之間時，可將28個腧穴分為4個聚類群：液門-中渚-行間-內庭-合谷-曲池-足三里-三陰交；復溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉-陷谷-厲兌-上星；石門-神闕-水溝-胃俞-脾俞-中脘-腎俞-水分-氣海-太沖；然谷-章門。（見圖2）

圖2 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

中醫學認為水腫發病多由外感風濕毒邪、稟賦不足或久病勞倦所致，肺、脾、腎三臟功能紊亂，膀胱氣化失調，三焦水道不暢甚至臟腑陽氣衰竭皆為水腫基本病機[13]。該病以水液代謝失常為主要特征，可引起局部或全身性浮腫，以陰陽為綱可分為“陰水”“陽水”。發汗、利尿及攻下逐水為水腫基本治法，但病變過程中易出現虛實夾雜、瘀水互結或陰陽失衡之象[1]，故治療時當審證求因，辨證論治。正如《證治匯補·水腫》所言：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導之。故宜汗，宜下，宜滲，宜清，宜燥，宜溫。六者之中，變化莫拘。”

3.1 高頻腧穴、特定穴及腧穴歸經分析 治療水腫頻數前5的腧穴別為水分、足三里、三陰交、陷谷、合谷。水分穴以水液在此處分流而得名，善分利水濕，凡與水液代謝相關疾病，皆可取之[14]。足三里為人體“四大要穴”之一[15]，五行屬土，既為胃經之合穴亦為胃之下合穴，為陽土之土性穴，是生發胃氣、健脾利濕的特效穴[16]。《針灸大成·雜病穴法歌》載：“小便不通陰陵泉，三里瀉下溺如注”。魏文靜等[17]通過動物實驗發現，電針足三里可改善腎臟血管微循環障礙，提高腎臟周圍毛細血管血流速度，促進水液排出。三陰交為肝經、脾經、腎經三陰經之交會，可補脾益腎、利水滲濕。趙文博[18]通過動物實驗發現，電針三陰交可調節血清中醛固酮含量，減少水鈉潴留，減輕水腫癥狀。吳兢等[19]通過臨床隨機對照試驗發現針刺足三里、三陰交等腧穴，配合艾灸水分穴，可顯著改善中風后患肢水腫；此三穴同用可健脾和胃，利水消腫。陷谷穴為足陽明胃經之輸穴。《難經·六十八難》曰：“俞主體重節痛”，即輸穴善療身體腫脹沉重、肢體關節疼痛之癥。劉美然等[20]通過臨床隨機對照試驗發現，針刺陷谷等腧穴亦可促進中風后患肢水腫的消退。《癥因脈治》載：“腫癥在表者多”，水液妄行泛溢肌膚而致水腫，發病部位多位于皮下，病位較淺。《素問·太陰陽明論篇》言：“陽明者表也”。合谷穴為手陽明大腸經之原穴，具疏風解表、行氣活血之效，與其他腧穴配合使用可祛除體表之水邪，抑制水濕泛濫。

古代醫家針灸治療水腫與《黃帝內經》中“以腎為本”的思路略有不同，如腧穴歸經頻數前4的經脈分別為胃經、任脈、脾經及膀胱經。

首先，古代醫家針灸治療水腫重視脾胃以加強土性抑制水濕泛溢。正如《諸病源候論》所言：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。”脾胃兩經互為表里，脾胃位于中焦，為中宮之土。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫門法律·水腫門》亦云：“胃為水谷之海，水病莫不本之于胃”，脾胃失調故土崩而不制水。任脈“總任諸陰”，其別“散于腹”，與脾胃相通，亦與脾胃功能息息相關[21]。故古代醫家首選胃經、任脈與脾經，以加強中央之土性以培土制水。除此之外，特定穴的選用也緊緊圍繞脾胃，合穴是特定穴中使用頻率最高者，合穴為各臟腑精氣集大成之處。陽經合穴屬土，陰經合穴屬水，其不論陰陽皆與水病相關，故在選穴時應重點考慮。陰陵泉出現頻數僅次于足三里，該穴位于足太陰脾經，脾經為太陰陰土。陰陵泉可開通水道以治脾經之陰濕，為健脾除濕常用穴[22]。吳莉莉等[23]通過動物實驗發現，針刺陰陵泉可改善膀胱功能，促進尿液排出，減少水液積蓄。其余特定穴中，章門既是“臟會”又是脾之募穴，中脘既是“腑會”又是胃之募穴，公孫、豐隆等腧穴為脾胃經之絡穴，以上腧穴皆與脾胃功能相關。

其次，古代醫家針灸治療水腫重視機體陽氣的作用。膀胱經為“巨陽”之經，是十二經脈中陽氣最為充盛的經脈，與“陽脈之海”督脈相鄰，可承督脈之陽氣而運行全身[24]。《素問·脈解篇》曰:“水者陰氣也。”《素問·湯液醪醴論篇》指出：“五臟陽以竭也，津液充郭”。水腫在病情發展過程中多出現陽氣衰竭，陽虛則不能溫化陰津，導致水液停滯發為水腫，故保證陽氣充足和運行通暢是治療水腫的另一要點。古代醫家多次使用膀胱經之腎俞、脾俞、胃俞等背俞穴治療水腫。背俞穴為陽穴，具有調節臟腑陽氣的作用，可充機體之陽，祛水腫之陰。三陽經使用頻數明顯高于三陰經，體現了古代醫家“陰病治陽”的治療策略，使陽氣振奮得以祛除水濕陰邪。此外，針灸善“從陰引陽，從陽引陰”，如在任脈上取穴，意在陰中求陽，從根本上調節陰陽失衡來治療水腫。針刺五臟俞配合任脈灸治療特異性水腫有良好療效[6]。

3.2 關聯規則及核心處方分析 復方關聯規則結果表明，三陰交-足三里為關聯性最強的穴對。《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”胃腑腐熟水谷生成津液，脾為之轉輸散布全身，脾經三陰交與胃經足三里相配可促進脾胃相互作用，促進津液正常運行，以求燥濕平衡，積水消退[25]。

根據關聯規則分析與聚類分析樹狀圖，古代醫家針灸治療水腫核心處方為：行間-內庭-合谷-曲池-足三里-三陰交。其中內庭、合谷、曲池、足三里皆為陽明經穴。《素問·太陰陽明論篇》言：“陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛”。陽明經多氣多血，為氣血生化之源，刺陽明經之穴可調動全身氣血。唐容川《血證論》云：“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣。”行間為肝經滎穴，具疏肝行氣之功，可達到氣行則水行的目的。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》載：“血不利則為水”。三陰交為血之要穴，瀉法刺之可行血活血，化瘀利水。此6穴為核心腧穴配合使用，意在從全身氣血出發，推動機體血液與氣機的運行，加速水邪外出。

3.3 聚類分析及不同部位水腫腧穴配伍分析 古代醫家治療水腫時重視下肢部選穴，但不同部位的水腫有著不同腧穴配伍特點。聚類分析所產生的4個類別與水腫發生部位關系密切，在治療時可根據水腫部位進行腧穴的配伍選取。第一類為液門-中渚-行間-內庭-合谷-曲池-足三里-三陰交，多用于治療四肢水腫且包含核心腧穴。其中液門、中渚位于上肢，隸屬三焦經。《類經·藏象類》言：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。”三焦為水液的重要通道，若三焦氣化失常則水液代謝紊亂[26]，且液門穴意為水液之門，可控制水液出入，故使用核心穴位配合液門-中渚可通利三焦，使水液運行通暢。王佟等[27]研究了液門腧穴配伍規律，結果顯示：液門、中渚、曲池三穴配合可治水腫，與本研究結果相符。

第二類為復溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉-陷谷-厲兌-上星，這一類可分為復溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉和陷谷-厲兌-上星兩部分。復溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉善于治療下肢水腫。此5個腧穴皆位于下肢，體現了“腧穴所在，主治所在”的腧穴功能。復溜為腎經經穴，五行屬金，腎為水臟，復溜為腎之母穴，補法刺之可補腎利水。張淋丹等[28]通過隨機對照試驗發現，艾灸復溜穴治療下肢水腫患者有良好療效。《素問·咳論篇》載：“浮腫者治其經。”解溪為足陽明胃經之經穴，針之可益胃消腫。公孫穴為足太陰脾經之絡穴，聯絡脾經與沖脈。“沖為血海”，針刺公孫可健脾除濕，活血利水，具一穴兩用之效。陽陵泉與陰陵泉分別為膽經與脾經之合穴，陽陵泉五行屬土，陰陵泉五行屬水，兩穴同用可水土同治，正所謂“水土合德，世界大成矣”[29]。陷谷-厲兌-上星與頭面水腫相關。首先，陷谷可治水液輸布失常的疾患，善治面浮身腫。其次，《靈樞·終始》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘。”陷谷、厲兌位于人體足部，運用此兩穴治療頭面水腫，體現了上病下治的理論。此外，配合病位局部的頭部穴位上星，使用上下配穴之法，可加強臨床療效。

第三類為石門-神闕-水溝-胃俞-脾俞-中脘-腎俞-水分-氣海-太沖，用于治療全身水腫。其中石門、神闕、中脘、水分、氣海為任脈腧穴。任脈為“陰脈之海”，統攝全身陰津；集中針灸任脈腧穴，可固攝陰液；石門、中脘為募穴，與胃俞、脾俞及腎俞形成俞募配穴。《難經本義》言：“臟腑腹背，氣相通應”，腹背穴位配合，可全方位治療全身水腫。太沖為肝經原穴，肝主氣化；太沖穴與氣機之海——氣海穴共同使用，可推動全身氣機，增強行氣除水之效。《針灸甲乙經》載：“水腫,人中盡滿,唇反者死,水溝主之。”水溝善溝通任脈、督脈，刺之可使任脈、督脈陰陽相接，快速恢復人體陰陽失衡狀態。陰陽平衡則水腫自消。

第四類為然谷-章門，與胸腹部水腫相關。胸腹部水腫多責之于肝脾[30]。章門穴位于胸脅處，歸肝經，為八會穴中的臟會；五臟之氣皆會于此，此穴可疏肝健脾。章門配合腎經滎穴然谷穴，可肝脾腎同調，恢復臟腑功能，使得肝疏泄有度，腎封藏得當，脾運化正常，水液代謝恢復，故水腫癥狀減輕。

綜上所述，古代醫家在使用針灸治療水腫時主要圍繞“培土制水”“通陽利水”“氣行水行”“血行水行”4個基本思路，以足陽明胃經、任脈、足太陰脾經、足太陽膀胱經作為循經取穴時的首選經絡，以核心處方為基礎，結合特定穴及水腫發病部位進行多維度穴位選取，選穴靈活、范圍廣。