吳道源《女科切要》論治產后病的學術思想*

平麗鑫，俞赟豐，雷 磊

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

[關鍵字] 產后病；《女科切要》；吳道源；學術思想；治療特色

《女科切要》為乾隆三十八年吳本立所撰寫。吳本立（以下簡稱吳氏），字道源，江蘇常熟縣人，幼年殫精舉業，亦究心岐黃，行醫數十年，以臨床方藥應世。《女科切要》是一部婦產科專著，為吳氏先輯前哲要語，后分門別類匯集而成。該書所列胎產證治甚詳，方全法備，簡明切要。選方既有傳統古言，又有大量民間單方、驗言，均為臨床常用方。全書共有8卷，一至二卷為月經病的治療，三至五卷為妊娠病的治療，六至八卷為產后病的治療。該書從孕前月經病治療為妊娠做準備，至孕中妊娠病論述治療，至產后各種雜病的治療，整體內容既全面系統又有側重。《女科切要》對產后病做了大篇幅的論述治療，占了全書內容的1/3，共記載了42種常見產后病，所列產后病證治甚詳。吳氏通過其獨特的見解闡述病證釋疑辨惑，并附治療方劑，方全法備、簡明切要，對婦女產后之生理、病理及其常見病證治論述全面，具有較高的實用性和創新性。故筆者探析吳氏治療產后病的學術思想及治療特色，以期為婦女產后病的辨證施治提供新方法。

1 學術思想

1.1 產后多虛，當補益氣血 金元時期以朱丹溪為首的一派就提出“產后多虛”的學說。《丹溪心法》云：“產后無得令虛,當大補氣血為先。”[1]朱丹溪認為產后易形成氣血虧損的之象，當先補益氣血。氣血足則邪不可干，同時能攝血止血。氣血足能促進婦女產后恢復，縱使還有其他的疾病，可在之后考慮。宋代陳無擇提出婦女產后氣血虧耗，臟腑虧虛為產后病的核心病機，主張補益氣血，五臟安病自除。《三因極一病證方論》云：“產后氣血既衰，五臟俱損，唯得將補，不可轉利”[2]。吳氏對于氣血虛弱與產后病的關系描述頗多，在產后門中有13種產后病與氣血虧虛相關，如：產后蓐勞、產后發熱、產后浮腫等，并單獨以“氣血大損病”[3]為一篇論述產后多虛。吳氏提出婦女孕時將先天之氣血分予胎兒，先天氣血隨胎兒從母體流失；產時努掙生胎，加之流血較多，氣血耗損嚴重；產后脾胃虛弱，后天氣血運化不足，從而形成氣血虧虛之象，可造成各類疾病的發生。因此婦女產后多虛，尤以氣血虧虛為甚，顧護脾胃、補益氣血為治療產后病的首要措施。

1.2 產后多瘀，當活血化瘀 吳氏治療產后病把活血化瘀貫穿始終，產后之瘀血指惡露、敗血、惡血。《女科切要》中相關詞語記載有48處，涉及相關產后病有17種。吳氏認為婦女產后，瘀血停蓄于胞宮，當及時排除干凈，若留滯不下，可多方位流注侵犯臟器、經絡，從而阻滯氣血津液精而致病。惡露上行于心，沖撞神明，心神不安，形成產后沖心、產后口噤、血暈氣脫等；惡露上攻于肺，肺失宣降，呼吸不暢，形成產后咳嗽、產后如狂喘滿等；惡露入于脾胃，運化不行，脾胃升降失職，形成產后嘔吐、產后呃逆等；惡露停于腹，不通則痛，形成產后兒枕痛、產后心腹痛等；惡露停于腎經，瘀血阻滯，腎蒸騰氣化不行，膀胱不利，形成產后小便不利；惡露停滯四肢經絡，絡氣不和，瘀而不行，形成產后浮腫；惡露停于胞絡，經絡運行受阻，滯而發熱，形成產后發熱；惡露流于遍身，全身氣血運行不暢，形成產后遍身疼痛。惡露為瘀則變化多端，致病快速，甚則形成危急重癥。王肯堂在《證治準繩》中有云：“產后敗血，有沖胃、沖心、沖肺，三者皆屬危癥，用藥不可不速……其惡血自下行，新血各歸經，即時安寧矣。”[4]劉卓超等[5]在《萬氏婦人科》的探討中亦指出產后惡露存于人體內部，容易襲擊多臟腑、經絡，導致其功能障礙，從而產生各類產后病及危重病。因此，婦女產后多瘀，當把活血化瘀貫穿始終，切不可大意。

1.3 產后易感，當祛邪扶正 吳氏認為婦女產后氣血受損，百脈空虛，正氣不敵，易受風邪、寒邪、熱邪、濕邪等易感因素侵擾而致病。風邪為百病之長，變化多端，侵襲部位不同而致不同的產后病：產后汗出腠理開放，內外空虛，風邪乘機侵襲衛表，營衛不和發為“產后傷風”；產后大損，經絡不暢，勞碌太早，風邪乘虛直中經絡發為“產后中風”；產后精津不足，肌肉筋脈失養，風邪搏擊筋肉，發為“產后風痿”；產后體虛，頭部濡養不足，風邪夾寒侵襲上部，腦絡阻滯，發為“產后頭痛”。寒邪致病，脾胃首當其沖，寒邪攻胃，胃氣不和，升降失調，發為“呃逆”；寒邪克于腸，分清泌濁不能，陰陽不分，發為“產后泄瀉”；若寒熱相間克于腸，則為“產后瘧疾”；寒邪攻腹，邪氣阻滯內部，不通則痛，發為“產后腹痛”。濕邪常夾雜熱邪侵襲產婦下部，濕熱蘊結于外陰，氣血逆亂，發為“產后陰癢”。產后氣血不足，天氣悶熱，氣上沖逆，濕熱襲于足經，發為“產后香港腳”。吳氏還從食積、七情等易感因素著手，論治產后食積、產后怔忡、產后崩淋帶下等病。程鐘齡亦提出外邪易感為產后病形成的關鍵，記錄了遠離邪氣的調護方式[6]。總之，婦女產后體虛易感，邪氣侵襲各部位而致病，當祛邪扶正，攻補兼施，如此可使邪祛而五臟安。

1.4 注重脈象，以判預后 《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，應出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。”意為五臟六腑的疾病可反映在脈動上，因而脈象可反映疾病性質和變化。產后病中多運用脈象診察來判斷疾病預后，以便指導用藥，朱丹溪提出：“胎前脈細小，產后脈洪大，皆死癥也。”“產前當洪數，既產而洪數如故，安得不死?”[1]《脈經》云：“婦人新生乳子，脈沉滑小者生，實大堅弦急者死。”又云：“婦人生產之后，寸口脈弦疾不調者死，沉細附骨不絕者生。”[7]吳氏對新產婦人的脈象尤為看重，其在脈經的基礎上提出：“新產之脈緩滑結，實大弦緊鬼來侵，若得重沉小者活，忽覺堅牢命不存。”其認為產婦生產后氣血有所虧損，但自身尚有后天之氣顧護，脈象當是平緩稍滑，預后較好，治療多以補益氣血為主；若脈象大而有力，端直緊繃，此為邪氣侵襲，正邪交爭之象，預后一般，治療多以祛邪扶正為主；若脈象一開始重按方得、細小難尋，突然變得堅硬有力，此為患者正氣虛脫，浮越于上，即是“虛極有羸狀”，多是死癥，預后極差，治療多以回陽救逆為主。吳氏在治療產后危急病時，亦善用脈象評估疾病預后，如治療產后氣脫中就有“但察其面白口開自汗，手足冷厥，六脈微極，是氣脫癥也”，因此，脈象的診察對產后病的診治具有臨床意義，可根據此判斷疾病預后，及時調整用藥。

2 治療特色

2.1 立足病因，靈活取方 《女科切要》對產后病的描述精準簡潔，從疾病的病機、癥狀出發，立足病因，并隨證靈活取方，有“產后瘧疾，宜分別施治”“產后血暈與氣脫，宜分別治之”等闡述，更是對產后血虛發熱、傷食發熱做了系統的鑒別。其認為血虛發熱癥狀表現有“飲食自調”，以四物湯補陰血，而傷食發熱有“惡食泄瀉”的癥狀，用消食導滯藥健脾和胃。在治療產后浮腫方面，吳氏指出有“產后敗血停蓄五臟”以調經散活血化瘀消腫；有“產后氣血大虛”以四君子湯加蒼術益氣養血，利水消腫。在治療產后中風方面，吳氏指出有“風邪中臟腑”以舉輕古拜散清肝瀉火，養血散風，有“風邪乘虛而入絡”以小續命湯散寒祛風。在治療產后泄瀉方面，吳氏指出有“陰陽不分”以胃苓湯健脾和中利水止瀉；有“外寒內積”以養胃湯溫中解表，消食化積；有“惡露不行”加行血藥；有“熱瀉”以黃連、木通瀉火；有“寒邪”以肉桂、果肉炒白芍溫中止瀉。在治療產后心腹痛方面，吳氏指出有“產后敗血凝聚”以大巖蜜丸活血化瘀止痛；有“氣血互結”以元胡索湯行氣活血止痛；有“寒邪腹痛”以理中湯散寒止痛。張宏展等[8]亦認為從疾病病因出發，更能切實抓住疾病性質，靈活用藥，給與合適的治療方案。吳氏根據產后癥狀、病因靈活取方的方法不勝枚舉。其所用方劑簡潔精煉，既能切實有效又能濟世惠民，成為《女科切要》治療產后病的一大特色。

2.2 活血調血，分經用藥 婦女產后惡露為離經之血，當去不可留。清代醫家何夢瑤在《醫碥》中有云：“瘀敗之血勢無復返于經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實弱強，必去無疑。”[9]傅山更是是創立了產后“生化湯”[10]治以化瘀生新，并靈活化裁應用于產后諸多疾病。《女科切要》產后開篇就有“婦人產后，如無他癥，不必服藥，三日之內，但以荊芥炭、益母草、砂糖煎湯，頻頻與飲，使惡露下盡”[3]，提出婦女產后就算沒有任何臨床癥狀，也要服用活血化瘀藥排出惡露。吳氏善于使用失笑散，治療產后沖心單以五靈脂活血散瘀；狂喘滿以蒲黃散活血；兒枕痛、血暈氣脫、心腹痛均以失笑散化裁活血化瘀止痛。吳氏還采用分經用藥的方法，在治療心經有瘀之產后口噤時提出“敗血攻心，風寒邪祟也，妙香散”。方中麝香為君藥。麝香[11]味辛、溫，入心經，可活血通經開竅。產后浮腫有“敗血停蓄五臟”時，麝香可清心經瘀血；治療肺經因瘀血所致疾病，喜用“桃仁、杏仁”藥對；惡露上攻致產后咳嗽、血暈而喘，以“桃仁、杏仁”活血祛瘀平喘；治療肝經有瘀之疼痛喜用枳殼[11]，如產后脅痛為瘀滯肝經者加用枳殼行滯化瘀；產后瘀血停滯，疼痛較甚，加用延胡索理氣止痛，活血化瘀。吳氏認為，惡血離經四散各部，瘀阻各經而為病，其基于活血藥物的性味歸經、功效，運用活血調血、分經用藥之法，有針對性的治療相關產后病，對后世用藥具有指導意義。

2.3 喜用甘藥，標本兼治 吳氏治療產后病用藥平和，喜用人參、甘草、當歸等甘味之藥，尤其善用人參。《神農本草經》載其有補氣、養血、健脾、益腎之功。張元素認為甘藥不但具有補益、和中、調和藥性、緩急止痛的功能，而且甘藥效力持久緩和，補而不膩，不易與它藥發生沖突，反而可協力而達更佳之效，在產后病的加減用藥中尤為重要[12]。吳氏治療產后病氣血虛弱者，主張以四物湯為底方益氣補血、益腎填精，在此基礎上多以人參、甘草等甘味藥加強益氣健脾之功。在治療產后感邪時，吳氏主張“發表內攻須帶補，勿行猛浪內傷營”，“不可妄投峻劑，耗損真元也”，又有“欲祛邪，必兼補劑……若以峻劑攻之，再損氣血，危可立待”[3]。因而在治療上，感風邪者予以祛風之劑加人參、葛根補氣養血；感寒邪者予以溫中散寒劑加白術、人參、當歸、甘草等健脾養血藥；感濕熱邪者予清熱祛濕劑加茯苓以扶正健脾；活血化瘀時，亦多采用性味甘平之屬，如蒲黃、五靈脂。總之，吳氏善用甘味之藥，虛者用以補氣養血，感邪者用以祛邪扶正，血瘀者助瘀得去而不傷陰血，無耗損元氣之弊。

2.4 重視外治，方簡效專 外治法在婦產科中運用歷史悠久，早在漢代就有蛇床子熏洗下部治婦人陰寒的描述。發展至明清時期，外治法在婦產科中的使用頻率大幅提升，形式也具有多樣化。現代孫占學等通過溯源外治法的源流，闡述中醫外治法的運用方法和基本特征，論證了外治法通過促透法作用于人體發揮療效，為重要的治療手段[13]。吳氏在繼承前人思想上，把外治法靈活運用于產后病，治療產后玉門腫痛。如《女科切要》載：“凡產后陰腫，下脫內出，玉門不閉，用鍛石一升，炒極熱，湯二升，投灰中，俟溫冷澄清，坐水中以浸玉門，斯須平復如故。”[3]其認為產后熱邪聚于陰戶，郁內而腫，用煅石灰清熱瀉火，斂瘡消腫；治療產后陰癢以“荊芥、白芷、白礬、川椒、杏仁、桔梗、細辛煎湯熏洗”清熱除濕止癢；治療產婦乳裂以“茄子、瓦上灰、白蜜調敷”滋陰潤膚；治療產后脫發以申姜、薔薇根煎湯外洗溫經養血防脫；治療產后陰脫內服補中升陽劑，外敷硫磺、烏賊骨加強升陽舉陷之功；治療產后小便不通，“用炒鹽一撮，麝香少許拌勻，填產婦臍內……艾炷與蔥餅一樣大灸之”治以溫通利尿。有研究[14-15]等通過臨床對照試驗驗證了濕熱敷、足浴、艾灸等外治法對產婦相關疾病治療具有意義。吳氏在產科外治法中，運用到了熏洗、坐浴、外敷、洗發、灸法等方法，手段豐富可行，方式簡便有效，充分體現出中醫外治法治療產后病的優勢。

3 結 語

吳氏在《女科切要》產后門中記載了42種常見產后病，蘊含了其獨特的學術思想，以婦女產后多虛多瘀為主要病機，以產后易感邪為重點，注重補益氣血、活血化瘀，同時加以祛邪扶正、調補臟腑，更是重視產婦脈象，以此評估疾病預后情況，以便用藥。其治療產后病時從病因出發，以癥為綱，靈活取方，體現出“同病異治”的思想；以分經用藥的思想施以活血化瘀，提高療效；用藥性味平和，配伍得當，標本兼治；以內治法為主，根據疾病性質投以多種形式的外治法以增療效。以上均體現出吳氏治療產后病獨特的理論體系，其不拘泥于古法，在臨床實踐中大膽創新，為后代對產后病的辨病、辨證、加減取方提供了新方法。