針灸治療耳鳴的臨床研究概況

萬小曼 王婷婷 潘紅玲，2，3▲

耳鳴是指聽覺器官在不受外界聲音刺激的條件下產生了一種較為異常的聲音，是耳鼻喉科三大頑疾之一，常嚴重影響患者的日常生活。耳鳴之病名最早見于《黃帝內經》，亦稱為“耳中鳴”“耳苦鳴”“聊秋”等，指自覺耳內鳴響而周圍環境中無相應聲源。耳鳴是原因不明的特發性疾病，也常作為全身性疾病的伴隨癥狀出現，在我國發病率較高[1]，患者常伴有失眠、焦慮、抑郁及其他情感障礙癥狀，治療難度大[2，3]。西醫常采用糖皮質激素及改善內耳微循環的藥物治療，不良反應明顯，臨床效果欠佳[4]。而針灸治療耳鳴無明顯不良反應，患者易于接受，操作簡便，成本低廉，療效確切[5，6]，受到臨床醫家的重視。

1 針灸治療耳鳴的理論依據

《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也。”宋代楊士瀛在《醫學真經》亦言：“十二經脈，上終于耳，其陰陽諸經，適有交并。”十二經脈與耳有直接或間接的聯系，“耳為宗脈”的經絡學說為針灸治療耳鳴提供理論支撐，如：手足少陽經、手足太陽經、足陽明經均循行過耳，其中手足少陽經、手太陽經入于耳；手陽明經通過絡脈之氣濡養耳竅；手厥陰經經別“出耳后”；而手足少陽經、手太陽經、足陽明經此四者經筋皆循行于耳。經絡系統通過生理連接與耳形成密切聯系，耳鳴之疾循經傳變，易交互影響，這些經、絡、筋既是耳鳴產生的生理基礎，也是治療耳鳴的著手點[7]，針刺憑借經絡感傳通調氣血維持聽覺聰靈。

現代研究[8]表明，針刺可減少耳蝸異常的電活動，使聽覺皮層活躍重組而更好地感知耳鳴信號，通過調節中樞神經遞質氨基丁酸、5-羥色胺及其受體的狀態，從而抑制或刺激聽覺系統的特定成分，改善耳鳴癥狀；針刺耳部腧穴還能提高血液中紅細胞的變形能力，改善局部供血供氧，促進組織細胞功能恢復，調節內耳功能[9]，此為針灸治耳鳴之疾提供了現代科學依據。

2 針灸治療耳鳴選穴分析

林育珊等[10]研究發現，針灸治療耳鳴選用頻率較高的穴位為聽會、聽宮、翳風、耳門、中渚、風池、百會，而聽宮-翳風-聽會是最核心的穴位組合。李品能[11]研究發現，針灸治療神經性耳鳴出現頻次排名前10位的穴位依次是聽宮、翳風、聽會、耳門、中渚、風池、太沖、外關、足三里、百會。從歸經來看，所選用的穴位多歸于三焦經、膽經、小腸經，其次是胃經、肝經等，此同十二經脈循行與耳部關系緊密的分析高度一致；從部位來看，耳周是選穴最集中處，現代解剖顯示耳周腧穴下分布有耳大神經、耳顳神經、顳淺動靜脈、耳大動靜脈、頸外靜脈等，針刺耳周腧穴可直接刺激耳周神經血管，使耳部肌肉節律性收縮，促進血液與迷路之間的物質交換，改善耳蝸微循環和細胞營養供應，使損傷的內耳毛細胞修復再生[12]，故針刺耳周局部穴位治療耳鳴取效的機理自通。臨床處方中還特別重視特定穴的選用，以“五腧穴”為代表，常“遠道取穴”集中于下肢，根據證型相關選用本臟本經或表里經腧穴。例如，證屬肝火上擾者取太沖、丘墟；痰濁火熱者取豐隆、內庭；腎精虧虛者取太溪、腎俞；脾胃虛弱者取中脘、足三里等[13]，如此對證選穴，可協同增效，達補虛瀉實、啟閉開竅之用，將辨病、辨經、辨證有機結合，充分發揮針灸療法的優勢。

3 針灸治療耳鳴手法分析

《素問·寶命全形論》曰：“經氣已至，慎守勿失。”針刺取效的關鍵在于得氣，手法施行務必以得氣為要，手法選擇則以促進得氣為據。陳炳力等[14]運用鄭魁山鄭氏針法中針刺彈震法治療肝火上擾型耳鳴，在耳周腧穴進針得氣后，用手指輕彈針柄或自下往上輕刮針柄10次，通過低頻和緩的震動效應以促氣至，使針感向耳部區域放射，明顯改善了患者的耳鳴癥狀。李俊等[15]深刺耳周穴配合頭針治療耳鳴，使針感直達耳道深處，針感強烈，氣至病所，臨床觀察發現此法于拔針后針感仍可持續12 h，療效明顯優于傳統針刺。石磊等[16]分別采取強刺激針刺和常規針刺方法治療384例肝氣郁結型耳鳴，治療組行強刺激手法，針尖朝向病變部位使針感直接傳達至內耳深部，以更好地改善患者耳鳴、焦慮抑郁及睡眠情況。高宏創立導氣法，于耳周三穴聰耳、聽宮、聽會處行小幅度、低頻率捻轉手法，徐進徐出使針感向耳道深部放射，促其血供，氣至效宏[17]。臨床醫家運用針刺治療耳鳴時，常弱化補瀉之分，不拘任一特定手法，輕重淺深刺激皆有，然無論施行何種手法，在耳鳴的治療中不但重視“得氣”的概念，還推崇“傳感”的體驗，均以在得氣基礎上使針感傳至病所，直達耳內時療效更佳。

4 針灸治療耳鳴方法分析

4.1 單純針刺針刺操作靈活，取效迅捷，治療各證型耳鳴均呈現良好效果。許瑩等[18]深刺翳風穴配合其他穴位常規針刺對神經性耳鳴療效頗佳。姚衛杰等[19]在觀察針刺治療肝火上擾型特發性耳鳴臨床療效的試驗中，將78例患者隨機分為兩組各39例，對照組口服銀杏葉片及甲鈷胺膠囊治療，觀察組取雙側耳門、聽宮、翳風、完骨及患側中渚、太沖行針刺治療，治療后觀察組總有效率89.7%明顯高于對照組71.8%（P＜0.05）。吳素華[20]分別用針刺具有補腎功效的腧穴如太溪、腎俞、三陰交、關元等和口服藥物耳聾左慈丸的方式治療40例腎精虧虛型耳鳴患者，治療3個月后針刺組耳鳴殘疾程度、耳鳴嚴重程度明顯低于藥物組，療效更為顯著（P＜0.05）。

4.2 電針治療穴位處的電針治療統一針和電兩種刺激形式作用于人體，可增加局部刺激量產生類似持續運針的針刺效應，結合辨證取穴充分發揮穴位的電特異性調整臟腑功能。Kim 等[21]比較針刺、電針和經皮迷走神經電刺激治療耳鳴的療效差異，發現電針組有效率更高（P＜0.05）。高維濱教授使用密波電針耳周穴治療神經性耳鳴，取乳突四穴連接電針儀，密波強度以耐受為度，留針30 min后患者有耳部發熱、耳道清透感，耳鳴癥狀減輕[22]。王春英等[23]治療60例頸源性耳鳴患者，針刺雙側頸夾脊及患側翳風、聽宮、率谷、聽會等，對照組中途捻針，治療組則在頸夾脊、聽宮、聽會處連接電針以疏波治療，治療后兩組耳鳴程度均改善，椎動脈和基底動脈的血流速度均升高，對比其總有效率，治療組86.7%，對照組83.3%，兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05）。

4.3 穴位注射李亮等[24]治療220 例神經性耳鳴患者，觀察組在對照組基礎上聯合耳周穴交替穴位注射丹參注射液，患者耳鳴響度和殘疾程度減輕，聽力水平改善，總有效率達95.5%，效果明顯優于對照組（P＜0.05）。陳瀟等[25]則以西藥配合聽宮穴穴位注射丹參注射液治療急性主觀性耳鳴，臨床總有效率達81.25%，患者耳鳴響度、耳鳴持續時間、睡眠、不良情緒等較治療前均有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。田麗[26]治療特發性耳鳴患者80例，兩組均給予健康教育處方及常規治療，觀察組配合利多卡因聯合天麻素耳迷根穴位注射，治療后觀察組耳鳴響度及睡眠、焦慮、抑郁評分均低于同期對照組，且上述評分改善程度及治療總有效率優于對照組（P＜0.05）。耳周部的穴位注射使藥物彌散滲透于內耳，直接作用于耳周神經與血管，極大地提高了針刺及藥物的綜合靶向作用，改善耳鳴癥狀及體征。穴位注射治療耳鳴的臨床應用廣泛，雖取穴與注射藥劑、用量、頻率等皆有不同，但在其他治療方法的基礎上聯用穴位注射治療耳鳴效果愈彰的結論屢被證實。

4.4 溫針灸溫針灸兼備針感和灸感的雙重作用，集針刺鎮痛效應、艾灸藥理作用、溫熱效應、光輻射效應等多種因素作用于患處，有效疏通氣血調暢經脈，治療耳鳴獲效明顯。全國名老中醫楊駿教授治療神經性耳鳴常在聽宮穴或聽會穴施溫針灸，充分發揮針和灸的綜合效用，增強刺激強度，改善局部能量代謝，療效明顯[27]。馬劍雪等[28]選取肝腎不足型主觀性耳鳴患者76例，隨機分為兩組各38例，對照組口服卡馬西平，觀察組在此基礎上配合耳周及遠端穴位的常規針刺，予聽宮穴行溫針灸，治療2 w 后兩組患者耳鳴程度均好轉，觀察組好轉程度大于對照組，其重度耳鳴患者減少人數也明顯多于對照組（P＜0.05）。馬莉等[29]、王月梅[30]使用捏鼻鼓氣法聯合溫針灸治療神經性耳鳴，總有效率均達90%以上，與普通針刺組比較呈現明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4.5 綜合療法葛儀方[31]制定一套集中藥、針灸、耳穴、中藥敷貼及中藥離子導入為一體治療耳聾耳鳴的方法，臨床應用效果良好。鄭鵬等[32]用針刺配合耳聾左慈丸治療老年性耳鳴25 例，有效率達92.0%，與對照組單純口服耳聾左慈丸比較，癥狀改善及臨床療效差異有統計學意義（P＜0.05）。姚艷玲等[33]于針刺后配合翳風、心俞、肝俞穴隔日1 次刺絡放血治療心肝火旺型耳鳴患者，治療4 w 后用耳鳴嚴重程度量表（TEQ）、耳鳴殘疾評估量表（THI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估臨床療效，刺絡放血組各項評分明顯低于單純針刺組和單純西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。莫文權等[34]分別采用針灸綜合療法（針刺+穴位注射+耳穴貼壓）和單純針刺、單純西藥治療感音神經性耳聾患者各42例，治療2 個療程后綜合組在改善患者純音聽閾值及耳鳴程度方面明顯優于其他兩組（P＜0.05）。綜合療法可以實現多層次、多靶點整體治療，在耳鳴治療中呈現明顯特色與優勢，逐漸成為臨床醫家的主要選擇。

5 針灸治療耳鳴留針時間分析

留針時間是影響針刺療效的關鍵因素之一，是針刺研究的重要環節，目前臨床診療中留針時間存在隨意性和盲目性[35]，故探究針刺治療耳鳴的最佳留針時間對臨床取效意義重大。溫妍等[36]研究發現，耳鳴針刺治療留針30 min時平均總有效率為83%，平均愈顯率為55%，而留針60 min 時平均總有效率為86%，平均愈顯率為59%，療效更佳。秦彩紅等[37]采用針藥結合治療46 例神經性耳鳴患者，針刺耳周腧穴時至少留針 1 h，以期加強局部刺激延長治療效應，總有效率高達95.6%。現代醫家[38，39]運用撳針治療耳鳴，通過“靜以久留”的方式持續刺激穴位，積累量效，在鞏固治療、防止復發方面效果良好。最佳留針時間即針刺蓄積效應達到最大峰值點所需時間，耳鳴治療中長時間留針法顯露出優勢，但此優勢是否具備顯著性差異有待進一步論證。臨床中具體留針時間下療效對比的橫向研究較少，實際操作中留針時間的選擇仍未走出經驗的藩籬，這是針灸醫師應努力解決的問題。

6 小結與展望

基于“耳為宗脈”及現代科學理論分析，可知針灸治耳鳴之疾理論依據充分。針灸處方選穴多循經脈聯系，以循行入耳的手少陽三焦經、足少陽膽經、手太陽小腸經腧穴最多，在部位上則以局部耳周穴為主，配合遠端取穴，兼顧辨證選穴，如此辨病、辨經、辨證相結合，協同增效，充分發揮針灸優勢。手法操作上，尚未形成統一標準，刺激量不定，但都以得氣基礎上使針感傳至病所直達耳內為準。針灸療法有單純針刺、電針、穴位注射、溫針灸等多種方法，臨床上單一療法的使用率相對較低，多考慮兩種或兩種以上方法相結合，綜合療法優勢明顯，已成為針灸治療耳鳴的大趨勢。針刺留針時間是影響耳鳴最終療效的重要因素，但目前臨床相關研究還不夠深入，尚停留在經驗層面，有待進一步探討。

目前，關于針灸治療耳鳴的研究漸具科學性、實用性，臨床設計重視隨機對照原則，逐步合理、嚴謹、規范化。但仍存在一些問題：①樣本量小，缺乏統一的療效評定指標，常籠統比較總有效率，試驗結果可信度較低；②缺乏各針灸療法的橫向比較研究，難以直觀評估各治療措施的療效等級，故無法篩選出最佳治療手段進而得到國際上普遍認可的耳鳴特效療法；③對腧穴配伍、針刺刺激量、留針時間、療程等維度的研究較少，影響對針灸整體治療效果的綜合評估；④試驗周期有限，缺少有效隨訪和回顧性探討，遠期療效有待進一步明確；⑤臨床試驗中多忽視病因、中醫證型等因素的影響，導致試驗結論有偏頗。基于以上分析可知，臨床工作者還需進一步開展前瞻性、高質量、大樣本、多中心的試驗，并使用經過驗證的量表對結果進行評估，以便挖掘針灸治療耳鳴的系統方案。