黃芩湯證治初探※

方藝偉 丘余良

黃芩湯出自《傷寒論》，由黃芩、芍藥、炙甘草、大棗四味藥物組成，原文記載：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏、生姜湯主之。”其論述十分精簡。后世醫家依此發揮，演變出許多治痢之方，如張潔古的芍藥湯、朱丹溪的黃芩芍藥湯等，清代汪昂則稱本方為“萬世治痢之祖”。筆者認為，黃芩湯臨床應用范圍并非局限于此，如田氏[1]通過對黃芩湯類方的古代文獻進行總結，認為其可用于發熱性疾病、下利、便秘、衄血、吐血、便血、尿血、諸痛證、黃疸、痘疹瘡癰、眼科疾病、婦科經、帶、胎、產及兒科多種疾病的治療。因原文對黃芩湯論述極少，歷代對其認識仍未統一，故本方之主治病機、配伍要點、臨床應用等仍有待進一步挖掘。

筆者通過比較小柴胡湯與黃芩湯在出入升降、寒熱虛實方面的不同之處，以研究黃芩湯的組方意義；并通過分析“合病”的內涵及其與黃芩湯的內在聯系，探討黃芩湯的六經定位及證治特點，試從中找到黃芩湯之本意；同時，結合相關臨床醫案進行闡述，以求提高臨床辨證的準確性與靈活性。筆者學識有限、臨床經驗不足，不正之處望不吝批評指正。

1 少陽非皆小柴胡，膽熱火郁黃芩湯

1.1 樞機不利，出入有別《說文解字》曰：“樞，戶樞也。”戶樞指轉軸[2]，取類比象樞之功能如門之轉軸，溝通、維系著事物的運動，正如《管子·水地》中“其樞在水”注釋為“樞，主運轉者也”，而“少陽為樞”于《素問·陰陽離合論》首次被提及，原文曰：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”少陽因不在表亦不在里，其居表里之間而為“樞”，張景岳則認為：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”因其“可出可入”，故欲調少陽樞機，須知有“出”“入”之別。

偏于出之不得者，當和轉而升散，此小柴胡湯所適之證。小柴胡湯以八兩柴胡為君藥，助樞機和轉而升散調達，正如柯韻伯于小柴胡湯解中所言：“柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解，必需之。”雖方中亦有苦寒清降之黃芩，但其并非方中主藥，如原文之加減法提到“若腹中痛者”“若心下悸、小便不利者”皆去黃芩，由此可知黃芩是為樞機不利，郁而不伸，氣郁化熱而設，故可隨證去之，此正如柯韻伯[3]所言：“本方七味中，半夏、黃芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。當知寒熱往來，全賴柴胡解外、甘草和中。”

偏于入之不能者，當和轉而降收，當與黃芩湯為宜。證屬樞機不能和轉而降收之人，多見火盛之象，如口苦、咽干、目眩、舌紅苔黃、脈弦數等癥，猶如天地有春夏而無秋冬，火行天地之間，于人體而言則是火邪內盛之象。

1.2 不離八綱，寒熱虛實柯韻伯[3]言：“言往來寒熱有三義：少陽自受寒邪，陽氣衰少……一也；若太陽受寒，過五六日，陽氣始衰……二也；風為陽邪，少陽為風臟，一中于風便往來寒熱，不必五六日而始見，三也。”此即言小柴胡湯治療因正氣不支、血弱氣盡，風寒之邪入侵少陽，樞機凝滯之證。而黃芩湯較之小柴胡湯，既無大補元氣之人參，亦無辛溫苦燥之半夏與辛溫散寒之生姜，而以苦寒之黃芩與酸寒之白芍為主藥，故其乃偏于治實證、熱證，正如《傷寒論》第333條所言：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。”由此可見，黃芩湯確為徹其熱邪而設定，此即寒熱之辨。

縱觀小柴胡湯、黃芩湯之藥物組成，小柴胡湯含柴胡、生姜、半夏等辛散之品，其偏于透邪外出，再合以人參，故偏升散且燥又能益氣。《長沙藥解》曰：“人參氣質淳厚，直走黃庭，而補中氣。中氣健運，則升降復其原職，清濁歸其本位，上下之嘔泄皆止，心腹之痞脹俱消。”小柴胡湯入人參而補中氣，中氣健則氣機之升降出入調和，配柴胡則助其和解而升散達邪。黃芩湯以黃芩為君藥，又配有酸寒之芍藥，可清瀉膽火、養陰和營，故偏降收而潤又能養陰，如鄭欽安于《醫理真傳》所言：“芍藥甘草湯一方，乃苦甘化陰之方也……苦與甘合，足以調周身之血……凡屬苦甘、酸甘之品，皆可以化陰。”故黃芩湯入芍藥可助其和解而降收之，益其津液而熄火邪。因此筆者認為，小柴胡湯偏升散溫燥之功而適用于氣虛者，黃芩湯偏降收涼潤之功而適用于津虧者。

1.3 驗案舉例楊某，女，48 歲，2019 年5 月6 日初診。主訴：心煩易怒3 天。患者近日心煩易怒，伴情緒低落難以控制，多思多慮，口苦，口干，頭暈，自覺渾身酸痛，項強，不欲飲食，惡心欲吐，難以入睡，寐時夢多，小便黃，大便不暢。舌質紅，苔黃少津，脈弦數。中醫診斷：郁證，辨為少陽火郁，津液不足證。處方予黃芩湯加減，藥用：黃芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大棗10 g，生姜3片。3劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

服用至第二劑，情緒即較前穩定，其余諸癥亦較前緩解，爾后以調和肝脾之方善后。

按 《傷寒論》言：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”此案患者雖見心煩喜嘔、口干、口苦、頭暈等眾多柴胡湯證，但筆者認為其非小柴胡湯所宜。因患者出現舌紅苔黃而少津，脈象亦成弦數等陰津虧虛，內有郁熱之象，乃膽火上炎，津液不足，少陽樞機不利所致，而小柴胡湯偏辛散溫燥，投之恐傷陰液而煽火邪，應是黃芩湯所適。且患者雖有身體酸痛、項強等太陽病表現，但實非表證，因少陽為樞，樞機不利可波及太陽經之氣化，營衛運行不暢，故有此表現。少陽火盛而逆，樞機不能和轉而降收，膽熱迫胃，胃氣不降，故見納少而惡心欲吐；其難以入睡，寐時夢多，亦是樞機不利，陽不入陰，火邪擾心之象。綜上，當予黃芩湯為宜，恰中少陽火盛而逆，樞機不利的病機。方中以黃芩為君，可清少陽邪熱、散其郁火；再取白芍酸寒益陰和營；炙甘草、大棗扶助中焦以助氣血生化之源；生姜配大棗調和營衛且能止嘔。諸藥合用，共奏清解郁熱，和降少陽之功。

2 太陽少陽合病義，一方兩經勿小覷

2.1 師言合病，妙在機變關于“合病”，目前醫家多認為是兩經同時感病，但是張仲景所舉的四種合病，在原文中無一處記載兩經或三經癥狀并見，也未見其運用方藥兼解多經。以方測證，此雖稱合病但并非兩經或三經同時受病，而是指一經為主同時又影響它經從而出現相應癥狀。六經辨證亦是對人體生理、病理變化的劃分，故其內在必然離不開臟腑經絡的普遍聯系，因此，六經之間必然有著如同臟腑生克制化、經絡循環一般的關聯。其中值得推敲的是，當出現多經的證候表現時，是否需要同時處理多經病？從原文中合病的施治即可知醫圣張仲景的本意并非如此。太陽陽明合病治在太陽，太陽少陽合病治在少陽，少陽陽明合病治在陽明，三陽合病治在陽明，故黃芩湯于六經中應歸屬于少陽病之證治。

如臨證中遇風寒感冒的患者，癥見畏冷、咳嗽，伴見納少、便秘及心煩、胸悶等不適，無須在散寒宣肺的基礎上佐以治療心、脾之藥，因風寒外束可同時引起三臟問題，即一因多果。風寒束表，肺失宣肅，肺與大腸相表里，故可導致大腸傳導失職而便秘；正氣趨外抗邪，中焦脾胃氣血相對不足，故見納少；而心煩、胸悶亦可由肺氣不宣，氣機不暢所致。此類患者若無相應的心脾病變之舌脈等表現，則可予散寒解表宣肺之品，待肺氣開宣，水精四布，其余諸癥可隨之而解，此類情況不勝枚舉。倘若臨證中見癥治癥，則有失辨證論治之精神，難于圓機活法，故“合病”之義應是醫圣張仲景舉例強調應抓住疾病病機的主要矛盾，不可泛泛而治。

因此可以認為，合病并非真的合而為病，正如劉氏[4]所認為的，《傷寒論》之合病實則病在一經，或雖有多經癥狀，而病機卻在一經，一經的癥狀取決于另一經的病機。故黃芩湯亦是病在少陽，而見兩經之癥候。

2.2 黃芩苦寒，亦可宣通或疑黃芩本是苦寒清熱之品，若未配柴胡何來和解之功？如《本草害利》所言“柴胡退熱不及黃芩，柴胡苦以發之，散火之標，黃芩寒以勝熱，折火之本”，認為黃芩直折其火。殊不知《黃帝內經》言：“故無不出入，無不升降。化有小大，期有近遠。”一味黃芩非單純清降之品，亦有其升降出入之理。《傷寒雜病論》中小柴胡湯類方7 首，除四逆散外，均含柴胡與黃芩，說明黃芩與少陽病有直接的關系。《醫學衷中參西錄》曰：“又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來（大小柴胡湯皆用之）。兼能調氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之。又善清軀殼之熱，凡熱之伏藏于經絡散漫于腠理者，皆能消除之。”張氏之說證明黃芩入肝膽而治療少陽病證，又以其能“調氣”治療“氣郁而作熱”，說明其清降中又有升散之力，可達腠理而清伏熱，故言“皆能宣通之”，此正應少陽樞調氣機升降出入之能。而張錫純于《醫學衷中參西錄》所引用的李時珍醫案則進一步說明黃芩入少陽而治熱證，原文曰：“黃芩治少腹絞痛，《名醫別錄》原明載之，由此可見古人審藥之精非后人所能及也。然必因熱氣所迫致少腹絞痛者始可用，非可概以之治腹痛也。”因少腹乃肝膽經所過，黃芩可治少腹絞痛，即黃芩入肝膽、少陽之佐證，故黃元御于《長沙藥解》直言：“味苦，氣寒，入足少陽膽、足厥陰肝經。清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸。”

或疑黃芩雖清降中又有宣通之力，但較之麻黃、桂枝溫通宣散之性仍是天壤之別，何以能勝任太陽少陽合病？此因黃芩本非為太陽中風、太陽傷寒而設。黃芩湯所治之太陽少陽合病乃基于少陽火盛、樞機不利進而影響它經的病證，樞機不利而開闔失常，波及太陽之“開”則見惡寒、身痛等不適，波及陽明之“闔”而見干嘔、下利、腹痛。正如現代醫學所說的各類感染發生時常可出現畏冷、身痛甚至寒戰等表現，但此并非皆散寒解表之法所能勝任，當審證求因隨證施治。不解表而“表”自解，故知“太陽少陽合病”中的“太陽病”乃癥候似太陽病，非真正意義上的太陽傷寒或太陽中風，此亦正如《輔行訣》所言，是黃芩湯清透熱邪，和解少陽之佐證，其曰：“小陰旦湯（即黃芩湯加生姜）治天行，身熱、汗出、頭目痛，腹中痛，干嘔，下利者。”

2.3 驗案舉例方某，男，24 歲，2018 年3 月10 日就診。主訴：腹痛2天。患者無明顯誘因出現陣發性臍周腹痛2 天，伴惡心，不欲飲食，口苦，兩側頭痛，頭暈，全身酸痛，項背強，腰痛，關節痛，自覺發熱，惡寒，無汗，小便黃，大便調，但自覺排便比往常通暢，舌質紅苔黃膩中等厚度，六脈濡數稍弦。自覺發熱惡寒、項背強等癥狀隨著腹痛、惡心等癥狀的出現而出現。中醫診斷：腹痛，辨為少陽濕熱，樞機不利證。處方予黃芩湯，藥用：黃芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大棗10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

服用3劑后諸癥皆去，稍覺身倦，囑節飲食、適寒溫，數日后身倦自復。

按 此案起初考慮外感濕熱、表里同病，但疑點在于為何會出現明顯的太陽經之發熱惡寒、項強、關節痛、腰痛表現，且這些癥狀是伴隨著腹痛、惡心的出現而出現，是否需要表里雙解？筆者反復斟酌，忽悟此乃太陽少陽合病的黃芩湯證。所謂少陽喜嘔，加之見口苦、頭暈等少陽提綱證的表現，此應是少陽病。少陽濕熱內盛，樞機不利，開闔失常，導致表氣不和，里氣不暢。表氣不和而發為惡寒發熱、頭項僵痛、身痛；里氣不暢，少陽膽熱內迫腸道，故有腹痛、惡心、納少等癥，雖無下利之癥，但排便較前通暢已具下利之勢，其依然是典型的太陽與少陽合病，故直用黃芩湯原方。

患者自訴藥后少時突然腰痛如折，待約15 min后腰痛豁然自解，全身微微汗出，其余諸癥也隨之逐漸緩解。由此可知黃芩湯治太陽少陽合病不假，此案雖見兩經之癥候，但未見脈浮、苔白等太陽病之舌脈，且諸多太陽病癥候是隨腹痛、惡心等癥而變化的，足見病機關鍵不在太陽而在少陽，其太陽病癥候之增減變化亦類似少陽病之寒熱往來，因樞機不利，陽氣郁滯于中，不達表而見表證，內迫于里而見里證，待陽氣郁極而伸展，諸證遂緩，此亦不離少陽病之意。

3 總結

《素問·方盛衰論》曰：“是以切陰不得陽，診消亡；得陽不得陰，守學不湛。知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久。知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有紀，診道乃具，萬世不殆。”診法如此，而辨證立法、處方用藥亦是如此。本文以陰陽對立統一的視角分析小柴胡湯與黃芩湯的關系，和解中偏升散、溫燥、補氣的小柴胡湯屬陽法，和解中偏降收、涼潤、益陰的黃芩湯屬陰法，由此觀之，少陽病之證治非皆柴胡湯類方所能勝任，亦非“和法”一詞所能涵蓋。而所謂“和法”，奠基于《黃帝內經》《傷寒論》時代，又經后世醫家不斷實踐并豐富理論。細析之，“和法”或著眼于局部，偏指治療手段，如和解少陽等法；或著眼于整體，偏指治療目的，即運用補虛瀉實、調和陰陽使不和者和之，如協調臟腑功能、調和陰陽等法。臨床醫生倘若籠統理解“和法”的內涵，常使臨床辨證模糊化而皆投以寒熱虛實并治，終使處方用藥針對性下降。本文以《傷寒論》合病的內涵及黃芩湯治療太陽少陽合病為切入點，研究《傷寒雜病論》中抓主要矛盾的辨治精神與“和法”的內涵，提高臨床辨治的準確性。總之，進一步研究黃芩湯可拓展其臨床應用范圍，亦有利于對六經辨證系統的研究，終為提高臨床療效提供理論參考。一隅之見，望批評指正。