論蟲類藥在絡病治療中的應用※

陳吉全 陳瑞祺

中醫(yī)絡病學說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景之《傷寒雜病論》首次提出“脈絡”一說，創(chuàng)設一系列治療絡病的方藥，其中蟲類藥的運用別具特色。葉天士將中醫(yī)絡病學說系統(tǒng)化，使絡病學說日趨完善[1]。葉天士常用的通絡方法有蟲類通絡、藤類通絡、辛香通絡等[1]，其中蟲類通絡法為當代許多中醫(yī)名家所喜愛，廣泛應用于臨床各科疾病[2-8]。蟲類藥有廣義和狹義之分：廣義的蟲類藥是動物類藥的別稱；狹義的蟲類藥主要指《本草綱目·蟲部》所列舉的藥物，包括卵生類之（僵）蠶、露蜂房、（全）蝎、水蛭，化生類之蟬（蛻）、?蟲，濕生類之蜈蚣、蚯蚓等，為現(xiàn)代科學分類中的昆蟲類藥物，以及部分環(huán)節(jié)動物、爬行類動物等。葉天士指出，治療客于經(jīng)絡數(shù)十年之風濕“須以搜剔動藥”，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，因此葉天士所指通絡蟲類藥主要為蟲蟻類藥物，屬于狹義蟲類藥的范疇，本文亦主要討論狹義蟲類藥。

現(xiàn)代中醫(yī)名家一般只是根據(jù)蟲類藥的性味特點來選用蟲類藥物治療絡病，認為蟲類藥具有搜剔之性，能通達絡脈[2-8]。但是，絡脈有氣絡和血絡之別[9-10]，其中氣絡通行宗氣等氣[10]。對于如何根據(jù)氣絡、血絡及諸氣特點選用蟲類藥，目前尚未見相關(guān)報道。因此，筆者基于中醫(yī)經(jīng)絡學說，認為狹義“經(jīng)絡之氣［11］”是指“神氣”[12]，經(jīng)絡應包括3 種類型的通道：主要運行營衛(wèi)的經(jīng)絡，單獨運行衛(wèi)氣的經(jīng)絡和單獨運行神氣的經(jīng)絡。其中，主要運行營衛(wèi)的絡脈可稱為血絡；單獨運行衛(wèi)氣與神氣的絡脈可分別稱為衛(wèi)氣之絡（可簡稱為“衛(wèi)絡”）與神氣之絡（可簡稱為“神絡”）[13]，二者屬于氣絡。在此基礎(chǔ)上，筆者對部分常用蟲類藥在絡病治療中的應用規(guī)律進行探討，現(xiàn)介紹如下，以饗讀者。

1 絡病分型治療

絡病發(fā)生的一種情況是急性病、暴發(fā)病發(fā)病不久即邪客于絡，發(fā)生絡病；另一種情況是葉天士所謂“久病入絡”，即疾病遷延不愈，發(fā)展到一定階段，形成絡病。絡病總病機無外乎痰濕、瘀血、濕熱等內(nèi)生邪氣及邪毒等稽留于絡脈或久病絡虛，使絡脈氣血運行、津液輸布、信息傳導失常，并影響到全身。筆者認為，絡脈疾病包括血氣之絡病、衛(wèi)氣之絡病和神氣之絡病，治療需根據(jù)病機特點選擇用藥。

1.1 血氣之絡病關(guān)于營氣的運行通道，《靈樞·決氣》曰“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”；《素問·脈要精微論》又云“夫脈者，血之府也”；《素問·痿論》中“心主身之血脈”一語又提出“血脈”的概念，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，血脈為營氣運行的道路。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為脈有清濁之分：血氣在心肺得自然界清氣溫養(yǎng)，為清脈；血氣到達臟腑組織，經(jīng)過絡脈微循環(huán)，清氣轉(zhuǎn)化為濁氣，為濁脈。血絡在清脈、濁脈的轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用。血絡可類比為毛細血管（包括微動脈、微靜脈等）。此外，《靈樞·營衛(wèi)生會》認為，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)并行，現(xiàn)代醫(yī)學中，血液中的白細胞具有免疫功能，與衛(wèi)氣的功能相似；血漿及紅細胞運輸營養(yǎng)與氧氣，與營氣的功能相似。二者共同組成血液，通過血脈周流于全身，可作為營衛(wèi)并行的佐證，因此血脈、血絡為營衛(wèi)并行的道路。

血絡是并行之營衛(wèi)輸布貫通的樞紐，其細微廣泛，分布全身，是清脈濁脈轉(zhuǎn)化，津液出入，濡養(yǎng)全身及獨行衛(wèi)氣、神氣的關(guān)鍵，一旦邪客血絡則易使營衛(wèi)運行和津液輸布失常，主要發(fā)生絡脈阻滯［14］（甚或瘀阻）、絡脈拘急［15］和絡脈空虛［14］等病理變化。絡脈阻滯是絡中邪氣阻滯氣血運行，以瘀血為主者，癥狀以瘀阻部位針刺樣疼痛為主；絡脈拘急者亦多有牽引疼痛、熱脹疼痛等癥狀；絡脈空虛者或可見患病部位顏色蒼白，或感知覺功能減退等神氣失養(yǎng)癥狀。

臨床治療上可以用蟲類藥協(xié)助通絡。對于蟲類藥的使用，葉天士認為“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡中混處之邪”；吳鞠通曰“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。葉天士、吳鞠通認為蟲類藥在功效上有升降氣機和入血入氣的差異，故絡脈阻滯以瘀血為主者重在運用入血分之蟲類藥（如土鱉蟲、水蛭等）以活血化瘀，通絡達血，方用大黃?蟲丸、抵當湯等；絡脈拘急（絀急）因寒者，治宜溫通經(jīng)絡，方如桂枝湯、四逆湯等；絡脈拘急因血熱者，治宜涼血化瘀，藥如丹皮、赤芍等；絡虛失養(yǎng)者，治宜養(yǎng)血通絡，方如當歸四逆湯等。此外，絡脈空虛者，因氣虛推動無力，故多夾瘀；絡脈拘急因寒者，因寒主凝滯，則絡脈收引絀急，故多夾瘀，絡脈拘急因熱者，因瘀熱常常互結(jié)，亦多夾瘀；所以，絡脈空虛與絡脈拘急者，可在養(yǎng)血補絡，溫通經(jīng)絡或涼血化瘀的同時，酌情加用入血絡蟲類藥。血氣之絡病常見于冠心病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、頑痹、糖尿病并發(fā)癥等。

1.2 衛(wèi)氣之絡病至于衛(wèi)氣的運行通道，綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文可知，衛(wèi)氣循行除前述營衛(wèi)并行外，還有2 種方式［16］：衛(wèi)氣獨行，如“晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯堋保ìF(xiàn)代醫(yī)學所說的淋巴細胞及其他免疫物質(zhì)獨行于淋巴管中，可參考之）；衛(wèi)氣散行，如“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”（現(xiàn)代醫(yī)學認為白細胞可以在微靜脈處通過變形運動，滲出脈外而散行，可參考之）。衛(wèi)氣的3種循行方式互相結(jié)合，互相轉(zhuǎn)化。營衛(wèi)并行周流全身，但周流中，并行之部分衛(wèi)氣可在絡脈處出于經(jīng)脈而散行；并行營衛(wèi)的一部分衛(wèi)氣，可在絡脈處進入衛(wèi)氣獨行通道轉(zhuǎn)為獨行（現(xiàn)代醫(yī)學認為白細胞可以在淋巴結(jié)中高內(nèi)皮微靜脈處從血液循環(huán)進入淋巴循環(huán)，可參考之）；散行之衛(wèi)氣及其余氣通過絡脈可轉(zhuǎn)為獨行（現(xiàn)代醫(yī)學認為白細胞可以通過毛細淋巴管回到淋巴循環(huán)，可參考之），獨行者可在心肺大會時轉(zhuǎn)為并行之營衛(wèi)，故衛(wèi)氣亦有自己單獨運行的通道。衛(wèi)氣通過經(jīng)絡升降出入，周流不息，貫穿全身臟腑筋膜、四肢百骸。

衛(wèi)氣之絡疾病主要包括衛(wèi)氣之絡郁阻、衛(wèi)虛失榮兩類。邪在衛(wèi)氣之絡，衛(wèi)氣郁阻者，邪氣盛，邪正相爭劇烈則發(fā)高熱；衛(wèi)氣之絡不通，護衛(wèi)神氣無力，神氣輕微受到邪氣干擾則發(fā)癢。治療時，宜選用性質(zhì)輕清飛升，入衛(wèi)氣之絡，具有宣風泄熱，通達衛(wèi)氣之功的一類蟲類藥，如蟬蛻、僵蠶等來通絡達衛(wèi)，癢甚可加通達神氣之蟲類藥，方用消風散、升降散及現(xiàn)代名方烏蛇驅(qū)風湯等。衛(wèi)虛失榮者，開闔失常則汗多；溫煦不足則肢冷；抗邪無力則易外感。治療宜用調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)通絡、益氣通絡等法，方用桂枝湯類、玉屏風散等。

1.3 神氣之絡病神氣包括主司感覺、運動、思維之氣和調(diào)控臟腑功能之氣等。腦為元神之府，為全身神氣之總匯，五神之四神（神、魂、意、志）、情感、思維、感覺、動覺及寤寐、生長、生殖等臟腑功能的終極調(diào)控均由腦統(tǒng)攝。督脈與腦相通，為腦之使，總督全身陽脈，在布散傳達神氣功能之外，還主司五神之魄（無意識動作）及部分臟腑調(diào)控之神氣，故神氣中樞在腦和督脈。此外，任脈主全身陰脈，在傳達神氣方面亦起重要作用。人體內(nèi)外刺激經(jīng)神氣感應后上傳至腦和督脈，經(jīng)腦中神明反應之后通過十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，布散動覺或調(diào)控臟腑之神氣于全身。

至于神氣的運行通道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》未明示，然而由五神及臟腑調(diào)控反應快捷可知，神氣清靈，傳導迅疾，非《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云營衛(wèi)晝夜運行于陰陽達50 周可比，故神氣亦應有自己單獨運行的通道。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，神經(jīng)可被視為神氣運行的通道。再考慮《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“血藏神”及“脈舍神”之語，神氣的運行通道應與血脈并行。神氣通過絡脈接受血脈濡養(yǎng)，又通過絡脈向肌肉組織等效應器布散神氣，不同經(jīng)脈間神氣通過絡脈彼此聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學認為神經(jīng)可以通過神經(jīng)末梢或神經(jīng)突觸等布散、接受神經(jīng)沖動等，可參考之。神氣需通過經(jīng)脈、絡脈（神氣之絡）進行傳導，并與血絡及其他臟腑官竅、肌肉組織相聯(lián)系，其中，與血絡相通則可以接受營血津液的濡養(yǎng)，與其他臟腑官竅、肌肉組織相連則可以接受和布散感覺、動覺之氣。

神氣之絡疾病多是由血絡虛滯、神氣失養(yǎng)，以及神氣之絡瘀滯、神氣不通或神氣之絡受損所致，多出現(xiàn)感覺、動覺、臟腑功能及思維異常或失能，如麻木、運動不能、言語謇澀、疼痛等，其機理在于：邪入神氣之絡或神氣失養(yǎng)，感覺之氣不能上傳，則麻木；動覺之氣不能下達，則運動不能；調(diào)控臟腑功能之氣不能正常下達，則臟腑功能失常；神氣之絡受損則疼痛。神氣之絡疾病常見于中風后遺癥、面神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等。邪在神氣之絡者，宜選用相對重濁沉降，偏入神氣之絡，具有搜風剔絡，通達神氣之功的一類蟲類藥［13］，如全蝎、蜈蚣、地龍等入絡搜邪，通達神氣，方如止痙散、補陽還五湯等。血絡瘀滯者通行之，病久神氣失養(yǎng)，重在養(yǎng)血安神，可佐少量通達血絡之蟲類藥以通暢營血、濡養(yǎng)神氣。

2 蟲類藥的綜合運用

經(jīng)絡的3 種通道之間相互滲透、灌注，通道之間通過絡脈進行廣泛的氣血津液、能量與信息的交換，通道之間還可以直接貫通，如《靈樞·營衛(wèi)生會》認為，夜半子時衛(wèi)氣與營血“大會”于手太陰肺經(jīng)。這3 種通道在功能上相互支持，運行以通為順，尤以絡脈通暢為要。血絡通，臟腑肢體及衛(wèi)氣、神氣則得到營血的濡養(yǎng)。氣絡中，衛(wèi)氣之絡通，衛(wèi)氣到達全身臟腑官竅，發(fā)揮其溫分肉、肥腠理、司開闔、抗御邪氣的作用，溫養(yǎng)護衛(wèi)營氣與神氣諸氣，并實現(xiàn)與營氣、散行方式之衛(wèi)氣的會合交流[13]；神氣之絡通，神氣升降出入，入可將四肢百骸、臟腑等信息上傳于督脈與腦，出可將腦反應后的信息散布全身，發(fā)揮其主司感覺、運動，調(diào)控全身臟腑、四肢百骸及全身營衛(wèi)、元氣、宗氣諸氣，主司語言情感思維等功能［12］。因此絡病治療往往需要綜合運用蟲類藥來進行。

蟲類藥的綜合運用存在2 種情況。 一種是因絡脈之間緊密聯(lián)系，治療時兼用少量入另一種絡脈之藥，有助于疾病康復。如神氣之絡疾病的治療，因血脈對神氣具濡養(yǎng)作用，加用少量通達血絡藥，可通暢營血、濡養(yǎng)神氣。又如血絡疾病的治療，因神氣對臟腑與血脈功能具調(diào)控作用，加用少量通達神氣之絡藥，有助于血絡所在臟腑與血脈功能恢復。再如治療心絡瘀阻的通心絡膠囊中含土鱉蟲、水蛭等入血絡的藥物，并合用全蝎、蜈蚣等入神氣之絡的藥物。

另一種情況是因邪氣在絡脈之間可以傳變，可見絡病合病、并病的情形，因此有時需要綜合應用蟲類藥，如邪氣可由衛(wèi)氣之絡波及神氣之絡或由衛(wèi)氣之絡直犯神氣之絡。邪氣波及神氣之絡者，輕者使用蟬蛻、僵蠶等宣通衛(wèi)氣之絡之蟲類藥以清宣衛(wèi)氣之絡之風熱，重者合用全蝎、蜈蚣等入神氣之絡的蟲類藥。邪氣直犯神氣之絡，癥見牙關(guān)緊閉、角弓反張者，可選用五虎追風散；血絡邪氣外出衛(wèi)氣之絡，如中風患者頭面烘熱，可加用僵蠶等；血絡與神氣之絡疾病同病者，如頑痹，常常同時使用入神氣之絡的蟲類藥（如：全蝎、蜈蚣）與入血絡的蟲類藥（如：土鱉蟲），方如朱良春創(chuàng)制的益腎蠲痹丸。

3 驗案舉隅

張某，男，46歲，2015年8月24日初診。主訴：頸部瘙癢、成片扁平紅色丘疹2年。2013年患者因工作緊張、飲食失調(diào)，多食辛辣、香辛食物及肉類而發(fā)病，發(fā)病之初自覺頸部陣發(fā)性劇癢，夜晚尤甚，搔抓及摩擦后皮膚逐漸出現(xiàn)綠豆大小的成片扁平紅色丘疹，圓形或多角形，有光澤。現(xiàn)癥見：扁平紅色丘疹密集成片，皮嵴明顯增厚，皮膚苔蘚樣變，皮色淡紅，有明顯抓痕及血痂，間有1～2 個大約1 cm×1 cm 的高聳化膿疔瘡，按壓流出黃色膿液，舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：牛皮癬，辨為濕熱邪氣蘊阻肌膚，衛(wèi)氣之絡瘀滯證。治法：宣風泄熱，除濕通痹，通絡達衛(wèi)。處方予仙方活命飲加減，藥用：防風10 g，金銀花30 g，皂角刺10 g，天花粉15 g，浙貝母15 g，白芷10 g，當歸10 g，陳皮10 g，赤芍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，乳香3 g，沒藥3 g。6 劑，每日1 劑，水煎400 mL，早晚分服。

2015年8月30日二診：化膿疔瘡已平，微紅，與周邊丘疹無異，仍然夜間瘙癢難忍。證屬濕熱邪氣夾風蘊阻肌膚，神氣之絡受擾。治宜宣風泄熱，除濕通痹，通絡達神。處方予烏蛇驅(qū)風湯加減，藥用：黃芩10 g，烏梢蛇10 g，黃連10 g，金銀花15 g，薏苡仁30 g，連翹10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，荊芥10 g（后下），羌活10 g。以此方加減治療半年，紅色丘疹消失，皮膚顏色稍白，皮損基本修復。

按 神氣調(diào)控衛(wèi)氣、營氣，患者工作緊張，神氣郁滯于腦，失去對衛(wèi)氣的調(diào)控，衛(wèi)氣開闔失司，又因飲食失調(diào)，蘊生濕熱，風濕熱邪郁阻肌膚不得外發(fā)，故頸部瘙癢，出現(xiàn)成片扁平紅色丘疹，邪氣波及神氣之絡，故瘙癢難忍。一診時，方用仙方活命飲宣散風熱，活血通經(jīng)，解毒消癰，佐以蟬蛻、僵蠶入衛(wèi)氣之絡宣散風熱。二診時，方中黃芩、黃連、連翹、羌活、荊芥宣散風熱、清熱燥濕；金銀花、薏苡仁解毒祛濕；蟲類藥的使用則在一診方蟬蛻、僵蠶入衛(wèi)氣之絡基礎(chǔ)上加用烏梢蛇入神氣之絡搜邪，通達神氣，故獲良效。

4 討論

蟲類通絡法首創(chuàng)于《傷寒論》，張仲景將其用于血氣之絡病的治療，由于古代沒有提出血絡、氣絡觀念，故以通絡概之。葉天士提出蟲類藥有入氣、入血之分，將蟲類藥廣泛用于血絡與氣絡病治療，蟲類藥理論初步形成。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺[9]、邱幸凡[10]等明確提出絡脈有氣絡與血絡之分，血絡運行營血，氣絡運行諸氣，為蟲類藥分型論治絡病打開途徑。筆者在此基礎(chǔ)上，認為經(jīng)絡學說是中醫(yī)藏象學說發(fā)展的產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出脈為血（營衛(wèi)）之府，則神經(jīng)、淋巴管可以認為是神氣、衛(wèi)氣之府，中醫(yī)經(jīng)絡是對至少神經(jīng)、血管、淋巴管三種類型通道的綜合的象反映，因此，將氣絡進一步分為衛(wèi)氣之絡與神氣之絡。根據(jù)蟲類藥的性味特點、功效、歸經(jīng)，筆者進一步認為常用蟲類藥有偏入神氣之絡、衛(wèi)氣之絡、血絡之分，或通絡達神，或通絡達衛(wèi)，或通絡達血（營衛(wèi)），臨床需根據(jù)病機特點選用或綜合應用。