某院藥物治療管理藥學門診實踐效果分析*

方 芳，董曉慧，王芊茹，范秀叢，白 榮，翟曉波△

（1. 同濟大學附屬東方醫院，上海 200123； 2. 湖南中醫藥大學湘杏學院，湖南 長沙 410007）

隨著臨床藥學的發展，藥學服務已從以藥品為導向的工作轉變為以患者為中心的服務。早期臨床藥學服務僅限于住院患者，但隨著患病人數的增加，用藥數量的增多，藥物治療方案復雜性的增大，導致了很多藥物相關問題（DRPs），門診患者藥學服務的重要性不斷提升。根據歐洲醫藥保健網絡（PCNE），DRPs 被定義為涉及藥物治療的事件或情況，實際或潛在地干擾預期的健康結果［1］，包括用藥差錯和藥物不良事件［2］。藥學門診是指醫療機構具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供用藥評估、用藥調整、用藥計劃、用藥教育、隨訪指導等一系列專業化服務，是醫院藥學服務的重要組成部分［3］。近年來，國內陸續開展藥物治療管理（MTM）模式，以患者為中心，對整個藥物治療方案進行持續性管理，取得了一定成效［4］。藥學門診為門診患者提供MTM，包括疾病管理和患者教育等服務，幫助患者識別DRPs，提高其服藥依從性，改善臨床結局，實現成本-效益的最大化［5-7］。

同濟大學附屬東方醫院藥學部于2018年起開設藥學門診，積極探索和創新藥學服務模式，為患者提供面對面的服務。藥學門診設獨立、固定的診室，配備醫院信息系統（HIS）等診療支持系統的計算機、常用醫學參考書、用藥教具、用藥宣傳手冊等。出診藥師經國家或上海市臨床藥師規范化培訓并取得臨床藥師崗位培訓證書，具有主管藥師及以上技術職務任職資格，從事臨床藥學工作2年及以上，負責接待來訪者，收集患者用藥史及相關病史，分析患者用藥方案，識別DRPs，實施干預和用藥教育，并及時回答和記錄患者咨詢的問題。本研究中分析了該院藥學門診接診患者的一般情況、用藥情況、用藥特征及DRPs，以期為提高藥學門診質量和構建合理的藥學服務模式提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集同濟大學附屬東方醫院2019年1月至2021年6月在MTM藥學門診就診并建檔患者的病歷資料，并進行統計與分析。MTM藥學門診接診患者874例，共提供藥學服務995例次。復診95例，共提供藥學服務121例次。數據錄入和統計分析軟件分別為藥學咨詢管理系統（PASSMTM）和Excel 2019軟件。

1.2 方法

MTM 模式的構建：根據美國藥師協會和全國連鎖藥店基金協會先后共同發布的MTM服務模式的核心要素（1.0 和2.0 版）［8］，接診藥師為每位患者提供MTM 藥學門診服務。具體包括：1）藥物治療回顧（MTR）。回顧患者的疾病史和用藥史，結合患者的近期實驗室指標，評估藥物治療情況、不良反應及DRPs；對患者進行藥物治療評估。2）制作個人用藥記錄（PMR），并制訂藥物治療計劃（MAP）。3）干預和/或轉診。針對藥物治療相關問題，進行處方精簡、處方重整，干預并提出建議，必要時與醫師溝通轉診。4）文檔記錄和隨訪。建立患者信息檔案，預約復診。MTM藥學門診服務流程見圖1。

圖1 MTM藥學門診服務流程Fig.1 Service procedures of the MTM pharmacy clinic service

疾病分類：慢性疾病根據《國際疾病和相關健康問題統計分類（第10版）》（ICD-10）進行分類和編號。

藥品分類：根據世界衛生組織藥物統計方法整合中心制訂的解剖學、治療學及化學分類（ATC）系統進行分類。

DRPs 評估：由2 名藥師評估，并由第3 名藥師和1 名高年資藥師確認。根據Strand 分類系統［9］對患者治療過程中發現的DRPs 進行分類，分為適應證、有效性、安全性和依從性4 個類型，涉及7 個問題，分別為不必要的藥物治療、需要增加藥物治療、無效藥物、給藥劑量過低、給藥劑量過高、藥品不良反應、不依從。

2 結果

2.1 一般情況

874 例患者中，男462 例（52.86%），女412 例（47.14%）；年齡12～96 歲，平均（69.43 ± 17.80）歲，≥65 歲的602 例（68.88%）；最常見的疾病為高血壓（427 例次，48.86%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，311 例次，35.58%），2 型糖尿病（303 例次，34.67%）。詳見表1。

表1 MTM藥學門診患者一般資料Tab.1 General data of outpatients in the MTM pharmacy clinic

2.2 用藥情況

患者平均用藥（4.12 ± 1.90）種。最常用的藥物分別為糖尿病藥物（47.60%）、調脂藥物（44.85%）和β-受體阻斷劑（41.53%）。詳見表2。

表2 MTM藥學門診涉及藥品分類Tab.2 Types of drugs involved in the MTM pharmacy clinic

2.3 DRPs

共245 例患者完成所有必需隨訪，確定的DRPs 數量為416個，平均每名患者1.70個。DRPs最常見的問題類型為關于適應證的問題（40.62%），其次為關于有效性的問題（23.08%）。

DRPs最常見的原因是患者在藥物治療期間出現了新的癥狀或實驗室檢測指標異常，未到醫院就診治療，存在未經治療的病情和適應證（11.54%）；患者的病情是一個不斷動態變化的過程，且新藥不斷上市，患者當前服用藥物并非最優，需定期就醫評估選用更優藥物（10.82%）；一些高齡患者常年罹患多種疾病，對不是立即致命的慢性疾病不夠重視，對疾病的藥物治療缺乏了解，未堅持用藥方案（9.38%）。另外，8.89%的患者服用單一藥物治療病情控制不佳并不自知；8.17%的患者或家屬去不同醫院開具或自行購買多種藥物，用于治療僅需單一藥物就能控制的病情。詳見表3。

表3 MTM藥學門診DRPs分類及實例Tab.3 Classification and examples of DRPs in the MTM pharmacy clinic

2.4 藥學服務內容

共提供2 083 例次藥學服務，內容涉及用藥咨詢、用藥教育、處方審核、隨訪指導、用藥建議、處方精簡和藥物重組。詳見表4。其中，用藥咨詢共563例次，主要涉及劑量和用法（30.55%），藥物相互作用（22.56%）和不良反應（18.29%）；處方精簡共94 例次，精簡方式主要為減量（56.38%）、停藥（41.49%）和換藥（2.13%），精簡原因主要為給藥劑量偏高、不必要的藥物治療和不良反應。詳見表5。

表4 MTM藥學門診藥學服務內容（n=2 083）Tab.4 Content of the pharmaceutical care provided to patients in the MTM pharmacy clinic（n=2 083）

表5 咨詢問題類型和處方精簡情況分析Tab.5 Types of consultation questions and the status of prescription simplification

3 討論

本研究中分析了2019年1月至2021年6月該院MTM藥學門診就診并建檔的患者用藥信息。其中，≥65歲的老年患者達68.88%，90%以上為慢性疾病患者。慢性疾病患者的疾病分布、用藥特點和DRPs 反映其在治療期間對藥學服務的需求。本研究結果顯示，在MTM藥學門診中，平均每位患者有1.70 個DRPs；適應證和有效性是DRPs 的主要類型；存在未經治療的病情和適應證（11.54%），有更加有效的藥物（10.82%）與未堅持用藥方案（9.38%）是DRPs發生的主要原因，這與文獻［10-11］研究結果一致。

老年人群是DRPs 的高風險人群，與老年人的藥物代謝動力學和藥物效應動力學變化有關［12］。此外，老年慢性疾病患者常有合并癥，同時服用多種藥物（5 種或以上）治療，導致DRPs 發生概率增加［13］。DRPs 可導致入院風險、發病率和死亡率增高、經濟負擔加重等消極結果發生［14-15］。據報道，有10%～13%的老年患者因DRPs 住院，患有癡呆或認知障礙的老年患者的比例高達41.3%［16］。因此，在老年患者藥物治療期間，需提供必要的藥學監護，避免不適當的用藥，合理使用具有適應證的藥物，監測藥品不良反應，避免藥物間相互作用，評估患者的依從性等［17］。而藥師參與MTM 可有效解決DRPs［10，18］。

開設藥學門診是醫療服務的重要組成部分［19］，MTM 是藥學服務實踐過程中形成的一種服務策略［20］。國內外研究均有報道，MTM 藥學門診服務在提高藥物治療效果，提升患者用藥依從性，減少藥物不良事件的發生，以及降低用藥成本方面發揮了重要作用［21-23］。目前，我院藥學門診的開設尚處探索階段，需從以下5個方面進行改進和完善。1）MTM藥學門診就診量和復診率低。2019年1月至2021年6月，MTM 藥學門診就診995例次，復診121例次，復診率12.16%。就診量和復診率均低，這可能與患者對藥學門診知曉率低有關。為此，醫院和藥學部采取了多種措施，如在微信公眾號平臺推送藥學門診宣傳信息，在醫院電視屏幕上滾動播放宣傳片，在門診就診區放置藥學門診宣傳海報等，加大宣傳力度。2）藥學門診應進一步進行專業劃分。初始藥學門診是綜合性的，隨著專業化的深入，應劃分成不同專科的藥學門診且需有自身專業特色。藥學專科門診主要基于某一類藥物的治療管理或針對某一病種的用藥［24］。目前，藥學部新增設咳喘專科藥學門診，規范咳喘患者用藥，為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性呼吸系統疾病患者提供用藥指導，讓呼吸系統慢性疾病患者安全、合理、正確地使用藥物，提高用藥依從性。消化專業臨床藥師與消化內科醫師開展聯合門診，對聯合門診患者的處方進行審核，精簡處方，進行藥物重整，優化治療方案，減少潛在不良反應的發生，并對患者進行用藥宣教。除常見的慢性疾病外，腫瘤患者、妊娠期及哺乳期婦女、抗凝治療患者等，對專科性的藥學服務均有很強的需求。3）需加強信息化建設。目前，藥學門診MTM 系統軟件的開發，藥師也參與其中。藥師可在軟件中建立患者檔案，記錄和分類患者信息，對慢性疾病患者進行持續的跟蹤和藥學監護。藥學門診診室電腦配備門診和住院病歷系統，門診藥房系統、合理用藥軟件和醫療檢查檢驗查詢系統，讓臨床藥師可及時查詢患者的疾病診斷、輔助檢查報告、化驗結果、用藥情況及醫院的藥品信息。隨著藥學門診專科化發展，對信息化軟硬件提出了更高的要求。4）需提高藥師的專業能力和溝通能力。《醫療機構藥學服務規范》［25］對出診藥師提出了資質要求，對于出診藥師來說，面對的是不同的患者和病情，MTM 個體化，實現精準化用藥。臨床藥師不僅需要了解疾病最新治療指南，跟進相關領域前沿進展，還需熟悉本院常用藥物的使用方法和注意事項，故需不斷學習，增強自身的專業知識和能力。同時，還需掌握溝通技巧，用通俗易懂的語言和患者溝通，與患者一起制訂個體化的行動計劃。5）需建立標準化的藥學服務。藥學服務標準化是藥學服務立項收費的前提。開展藥學門診服務，并針對藥師提供的專業技術服務收取相應的費用，有利于醫院藥學服務可持續發展［26］。本院藥學門診開設時間短，且未收費，藥學門診服務規范和質量控制體系仍不夠完善，亟須完善服務標準，制訂符合本院實際的考核內容和標準，并定期考核、評價藥學門診服務的效果。