重慶市社區藥學服務評價指標體系的構建*

黃 勇，李 頔，王 娜，冉婭娟，雷筱梅，錢 妍

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

隨著老年人口的不斷增長，慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）已呈現出高發態勢，數據顯示，我國老年人患1 種及以上慢病的比例高達75%，患2 種以上慢病的比例高達50%［1］。我國目前已建立了多層次的醫療體系，多種老年慢病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等輕癥或穩定期患者已經下沉至社區衛生機構和居家進行治療和管理，社區和社區衛生機構將是慢病管理的重心［2］。慢病防治的主要方法是藥物治療和社區治療，故社區慢病患者對高質量藥學服務的需求越來越大［3］。社區藥學服務是指藥師以社區和社區衛生機構為載體，以社區居民為中心，提供合理用藥、疾病預防、健康管理宣教等一系列服務，促進公眾健康水平提高。我國社區藥學服務尚處于起步階段，還缺失相關評價指標體系。本研究中采用文獻分析法、實地訪談法和專家討論法提取出了社區藥學服務相關的評價指標，采用德爾菲法層次分析構建了重慶市社區藥學服務評價指標體系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 初步篩選指標

采用文獻分析法，以“慢病”“社區藥學服務”“評價指標”“chronic non-communicable diseases”“community pharmaceutical care”“evalution index”為中英文檢索主題詞和自由詞，檢索中國知網、萬方、維普、The Cochrane Library、PubMed 等數據庫。通過國務院、國家衛生健康委員會、重慶市衛生健康委員會等官方網站查詢醫院評審標準、合理用藥監測指標、績效考核等政策文件，對相關指標進行篩選、匯總，明確指標體系構建的理論方法和研究過程，初步形成社區藥學服務評價指標的基本框架。

采用實地訪談法與問卷調查法對社區居民和社區衛生機構的醫務人員進行調查和訪談，了解社區慢病患者的健康狀況及藥學服務需求，以及社區醫務人員的專業水平情況和藥學服務需求。經專家討論，初步擬訂社區藥學服務的評價指標體系，包含3 個一級指標、13個二級指標及52個三級指標。

1.2 德爾菲法

確定專家組：納入標準包括大學本科以上學歷；中級職稱并從事醫藥領域工作10年以上；副高級及以上職稱并從事醫藥領域工作5年以上；自愿參加本研究，調查前對本研究領域有一定了解，能提供具有參考價值的意見，并能持續參加本研究至專家函詢結束。

專家函詢：為保證專家回復的方便性和可靠性，采用電子問卷和紙質版相結合的方式向專家進行兩輪函詢［4］。第一輪專家函詢，請專家對各指標的重要程度采用Likert5 級評分進行評分，很重要為5、比較重要為4、一般重要為3、不太重要為2、不重要為1。填寫一般情況表，選擇評分的判斷依據及對調查內容的熟悉程度［5］。回收問卷后根據專家評分和意見修改相關指標，整理分析結果并確定第二輪函詢問卷，發放，回收，直至問卷回復意見趨于一致，結束函詢［6］。

1.3 層次分析法

基于德爾菲法專家函詢結果構建各因素相互關聯的遞階層次模型，根據Saaty 1～9 計分法并結合專家打分的重要性均數，對評價指標體系中同級別的各個指標的重要性進行兩兩比較，構建判斷矩陣，計算指標權重，并做一致性檢驗，當一致性比率（CR）＜0.1時，則一致性檢驗通過［7］。

1.4 統計學處理

采用Excel 2019 軟件錄入函詢結果，計算評分的均數、標準差、變異系數、專家積極系數、專家權威程度；用層次分析法構建矩陣，計算指標權重，并行一致性檢驗。采用SPSS 25.0統計學軟件計算肯德爾和諧系數（Kendall′s W），行χ2檢驗［8］。P＜0.05為專家評分具有一致性。

2 結果

2.1 專家基本情況

第一輪函詢，向42 名專家發送問卷，得到了41 名專家的有效反饋；第二輪函詢，研究組向參加了第一輪函詢的41名專家發送問卷，得到全部有效反饋。參與兩輪函詢的41 位專家中，碩士研究生和博士研究生學歷占58.54%；副高級和正高級職稱占85.37%；從事專業領域工作平均年限為（19.0±7.5）年，年限為20年及以上的占51.22%。詳見表1。

表1 參加兩輪函詢的41位專家的基本情況Tab.1 General information of 41 experts inquired by letter for two rounds

2.2 專家積極系數

專家積極系數代表專家參與調查的積極程度，專家積極系數（%）=有效問卷回收數/問卷發放數×100%。一般認為，超過70%為專家對研究較重視，積極性較高［9］。本次調查中，第一輪函詢發出42份專家函詢問卷，回收41份，專家積極系數為97.62%；第二輪函詢發出41份問卷，回收41份，專家積極系數為100.00%。

2.3 專家權威程度

專家權威程度（Cr）是指專家對指標的判斷依據和對調查內容熟悉程度做出的自我評價，由專家判斷依據（Ca）的量化值的算術平均值和專家熟悉程度（Cs）的量化值的算術平均值共同決定量化標準，詳見表2 和表3。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr取值0～1。一般認為Cr＞0.7，專家權威程度較好［10］。本研究中，Ca為0.95，Cs為0.87，Cr為0.91，說明專家組對指標的評價具有較高的權威性。

表2 判斷依據的量化標準Tab.2 Quantitative criteria for the judgement basis

表3 熟悉程度的量化標準Tab.3 Quantitative criteria for the familiarity degree

2.4 專家意見的協調程度

通常用變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall′s W）表示［11］。變異系數=標準差/均值，反映專家對某個指標的協調程度。通常認為變異系數應＜0.25，若某指標變異系數＞0.25，則認為專家對該條目的評價不一致。肯德爾和諧系數反映專家對全部指標的協調程度。通常變異系數越小，肯德爾和諧系數越大，代表專家一致性程度越高［12］。本研究中第一輪函詢結果的變異系數為0.08～0.24，肯德爾和諧系數為0.142，P＜0.001，表明專家評分具有一致性；第二輪函詢結果的變異系數為0.07～0.21，肯德爾和諧系數為0.130，P＜0.001，表明專家評分具有一致性。

2.5 指標體系的確定

以指標同時滿足重要性賦值均值＞4.0、變異系數＜0.25為篩選標準［11］。第一輪函詢中，各項指標的重要程度評分均數＞4.0，且變異系數＜0.25，故全部予以保留。結合專家意見和建議，對指標進行修改。如將三級指標“肺功能達標率”改為“肺功能指標改善程度”，新增三級指標“疼痛評分”“患者用藥常識測評合格率”“用藥偏差率”。調整后進行第二輪函詢，結果顯示，各項指標的重要性賦值均數為4.07～4.85，變異系數為0.07～0.21，均滿足保留標準，故無變動。利用Excel軟件進行處理，以層次分析法為理論基礎，采用加權累加法計算，結果CR均＜0.1。最終確定了社區藥學服務的評價指標體系，包含3 個一級指標、13 個二級指標及55個三級指標。咨詢結果見表4至表6。

表4 一級指標咨詢結果Tab.4 Results of the enquiry of first-level indexes

表5 二級指標咨詢結果Tab.5 Results of the enquiry of second-level indexes

表6 三級指標咨詢結果Tab.6 Results of the enquiry of third-level indexes

3 討論

第一輪函詢，專家對于二級指標中的“住院患者靜脈輸液”及其下屬的三級指標“住院患者靜脈輸液使用率”、二級指標中的“集采藥品”及其下屬的三級指標“集采藥品使用率”“集采藥品達標率”等條目存在異議，其理由為指標不易獲取。同時結合函詢結果分析，上述指標的變異系數都接近0.25，表明專家意見存在分歧。考慮上述指標是公立醫院合理用藥質量考評的重要指標，可通過醫聯體單位內部的溝通或主管部門協商獲取，經專家討論決定予以保留，不作修改。一位專家認為“肺功能達標率”描述不適宜，建議改為“肺功能指標改善程度”，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC 等指標改善情況，其理由是呼吸道常見疾病很少以肺功能達標作為治療目標；一位專家建議增加“疼痛評分”，以更好地描述患者的健康狀況；一位專家建議增加“患者用藥常識測評合格率”；一位專家建議增加“用藥偏差率”，以評價患者的合理用藥情況，包括通過服藥時間偏差、數量偏差、漏服藥、服醫囑外藥等內容。經專家討論，認為“肺功能指標改善程度”更恰當，同時新增指標可全面反映患者的健康情況和用藥情況，故采納建議。第二輪函詢中向專家說明了以上情況，第二輪函詢結果顯示，第一輪專家提出疑問的指標均數和變異系數均得到了改善。

兩輪專家函詢結果中，指標評分的變異系數均小于0.25，說明專家對單個指標的意見較集中，認可度較高，肯德爾和諧系數差異有統計學意義。肯德爾和諧系數并不高，說明我國社區藥學服務目前處于起步階段，存在諸多問題，如內容針對性較弱；服務形式較單一；服務周期較隨意；服務患者群較籠統，服務提供的主體不明確；服務評價指標體系缺失等。目前，我國醫療機構對社區藥學服務的認知和開展情況不同，符合現狀。

本研究中運用層次分析法［13］，匯總專家打分結果及計算指標的平均得分，構建判斷矩陣，采用加權累加法計算權重和一致性，CR＜0.1表明矩陣通過一致性檢驗［14］。本研究中構建的矩陣一致性均通過。3個一級指標按權重大小排序依次為“社區患者服務（0.524 7）”“社區醫院服務（0.333 8）”“服務滿意度（0.141 6）”。其中，“社區患者服務”權重最大，指藥師為社區患者提供一系列的藥學相關服務；二級指標中，權重最大的為“社區患者服務”項下的“用藥情況（0.275 3）”，三級指標中權重最大的為“用藥情況”項下的“用藥依從性（0.083 9）”，表明專家對這2 項指標重視程度高。通過有目標、有層次地對社區患者開展社區藥學服務，以了解并改善其用藥情況，提高社區患者的用藥依從性，可促進合理用藥。二級指標中權重最小的為“社區醫院服務”項下的“基本藥物的使用（0.011 0）”，三級指標中權重最小的是“基本藥物的使用”項下的“住院基本藥物使用率（0.002 2）”，表明專家對這2 項指標重視程度不高。自2009年國家基本藥物制度正式實施以來，在降低藥價、減輕群眾就醫負擔等方面取得了明顯成效，但存在基本藥物目錄難以滿足群眾需求、財政補償不到位等不足［15］。研究組推測可能是現存的一系列問題導致了專家對該指標重視程度不高，隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，基本藥物制度一定會愈發完善和重要。

目前，各醫療機構和醫務人員對社區藥學服務的認識、看法不同，對社區藥學服務的思路不夠系統，對社區藥學服務的總體把握仍有欠缺，缺乏統一、規范、科學、合理的評價指標體系。本研究中采用文獻分析法、實地訪談法和專家討論法提取出了社區藥學服務相關的評價指標，通過德爾菲法對41 名專家進行了兩輪函詢，構建了包含3 個一級指標、13 個二級指標及55個三級指標的重慶市社區藥學服務評價指標體系，并用層次分析法得到了各個指標的權重。該指標體系具有較高的科學性、可靠性和權威性，為藥師在社區提供藥學服務提供了一套科學、規范的評價指標體系。但本研究尚處于理論研究階段，還需對其普遍適用性進行實測驗證，以進一步完善指標體系，提高其可操作性。