低灌注強度比值對急性前循環大血管閉塞性卒中患者血管內取栓治療預后的預測價值研究

李凌峰，張保朝，高軍，梁震，溫昌明，汪寧，劉義鋒，李祥欣

腦血管病為我國居民的第一位死亡原因，其臨床預后普遍較差且復發率較高，其中急性大血管閉塞性卒中（large vessel occlusion stroke，LVOS）因致殘率、致死率較高，給社會和家庭帶來極大醫療負擔［1］。目前血管內取栓治療（endovascular thrombectomy，EVT）是國內外治療前循環大血管閉塞的首選治療方案［2-3］。DAWN研究、DEFUSE-3研究引起了“時間窗”到“組織窗”的變革［4-5］，且CT灌注成像已成為卒中發病后24 h內篩選適合EVT患者的標準之一［6-8］。低灌注強度比值（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是基于CT灌注成像提出的評估低灌注嚴重程度的指標，其定義為腦血流達峰時間（time to maximum，Tmax）＞10 s的腦組織體積與Tmax＞6 s的腦組織體積的比值［9］。目前，HIR已被證明與側支循環分級有關，可以預測卒中進展及神經功能，且與患者是否適合EVT有關［10-11］。缺血半暗帶得到再灌注是卒中患者EVT后取得良好預后的前提［12］。近年隨著EVT技術的發展，接受EVT后血管再通的卒中患者比例增高，但仍有超過40%的患者未實現90 d時功能獨立〔改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分為0～2分〕［13］。目前，國內外對HIR等影像學指標及其與臨床評分相結合的預測模型的相關研究較少，且HIR對急性前循環LVOS患者EVT預后的預測效能尚不明確。因此，本研究選取接受EVT且影像學檢查顯示血管再通的急性前循環LVOS患者，旨在探討HIR對急性前循環LVOS患者EVT預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年1月至2022年6月南陽市中心醫院收治的接受EVT且影像學檢查顯示血管再通的急性前循環LVOS患者106例為研究對象。納入標準：（1）急性前循環LVOS患者，且經CT血管造影術（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）檢查證實；（2）發病前mRS評分≤2分；（3）發病6 h內且CT平掃Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［14］≥6分，或發病6～24 h且符合DEFUSE3試驗〔年齡＜90歲，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞6分，梗死體積＜70 ml，失配率＞1.8，失配體積＞15 ml〕或DAWN試驗（年齡≥80歲，NIHSS評分≥10分，梗死體積＜21 ml；年齡＜80歲，NIHSS評分≥10分，梗死體積＜31 ml；年齡＜80歲，NIHSS評分≥20分，31 ml≤梗死體積＜51 ml）的入組標準［15］；（4）EVT后改良腦梗死溶栓后血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）［16］達到2b～3級；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）CTP圖像不清晰者；（2）繼發于其他確定病因的卒中者，如頸動脈夾層或顱內動脈夾層、煙霧病或血液高凝狀態；（3）有頸動脈血運重建手術史者；（4）大動脈閉塞部位為非責任病灶、大腦中動脈M3段或遠端閉塞者；（5）合并重要器官功能障礙、全身感染、惡性腫瘤等危重癥者。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（SOP-IRB-KYLW-009）。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦梗死病史、冠心病病史、心房顫動病史、橋接取栓情況、急性卒中Org10172治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［17］、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間。

1.3 影像學檢查 入組患者術前均接受一站式多模態CT檢查：包括非增強CT（non-contrast CT，NCCT）、CTA、CTP檢查，由兩位經驗豐富的介入科醫師根據術前CT檢查結果評估ASPECTS，結果不一致時協商評定。以CTP中腦血流量（cerebral blood flow，CBF）＜30%的腦組織區為核心梗死區（infarction core，IC）、Tmax＞6 s為低灌注區、Tmax＞10 s為嚴重低灌注區、Mismatch為缺血半暗帶區［18］，然后采用R A P I D 軟件分析C T P 圖像并自動計算出各區域體積，分別為VIC、VTmax＞6s、VTmax＞10s、VMismatch，然后計算HIR，HIR=VTmax＞10s/VTmax＞6s。

1.4 隨訪 通過門診復查、住院復查或電話回訪的方式進行隨訪，術后90 d時采用mRS評價患者預后情況，以mRS評分為0～2分為預后良好、3～6分為預后不良［19］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0和R 4.2.1統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；急性前循環LVOS患者EVT預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析年齡、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間、HIR及其聯合對急性前循環LVOS患者EVT預后不良的預測價值，聯合檢測與年齡、入院時NIHSS評分、HIR單獨預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC比較采用Delong法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組與預后不良組臨床資料及影像學檢查指標比較 隨訪結果顯示，患者預后良好63例（預后良好組），預后不良43例（預后不良組）。兩組性別、有吸煙史者占比、有高血壓病史者占比、有糖尿病病史者占比、有高脂血癥病史者占比、有腦梗死病史者占比、有心房顫動病史者占比、橋接取栓率、TOAST分型、發病至穿刺時間、VTmax＞6s、VMismatch比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、有冠心病病史者占比、入院時NIHSS評分、ASPECTS、VIC、VTmax＞10s、HIR比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 預后良好組與預后不良組臨床資料及影像學檢查指標比較Table 1 Comparison of clinical data and imaging indicators between good prognosis group and poor prognosis group

2.2 急性前循環LVOS患者EVT預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性前循環LVOS患者EVT預后（賦值：預后良好=0，預后不良=1）為因變量，考慮發病至穿刺時間對患者預后有影響，故將發病至穿刺時間（實測值）與單因素分析中差異有統計學意義的指標〔年齡（實測值）、冠心病病史（賦值：無=0，有=1）、入院時NIHSS評分（實測值）、ASPECTS（實測值）、VIC（實測值）、VTmax＞10s（實測值）、HIR（實測值）〕為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間、HIR是急性前循環LVOS患者EVT預后的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性前循環LVOS患者EVT預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

2.3 年齡、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間、HIR及其聯合對急性前循環LVOS患者EVT預后不良的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，年齡預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.612〔95%CI（0.504，0.721）〕，入院時NIHSS評分預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.703〔95%CI（0.601，0.805）〕，發病至穿刺時間預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.575〔95%CI（0.466，0.684）〕，HIR預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕。因發病至穿刺時間差異無統計學意義，所以將年齡、入院時NIHSS評分、HIR聯合，其預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.803〔95%CI（0.719，0.886）〕，見表3、圖1。三者聯合預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC大于年齡、入院時NIHSS評分，差異有統計學意義（Z=3.020，P=0.003；Z=2.027，P=0.043）；三者聯合與HIR預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC比較，差異無統計學意義（Z=1.446，P=0.148）。

圖1 年齡、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間、HIR及其聯合預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination in predicting poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

表3 年齡、入院時NIHSS評分、發病至穿刺時間、HIR及其聯合對急性前循環LVOS患者EVT預后不良的預測價值Table 3 Predictive value of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination for poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

3 討論

近年隨著影像學和人工智能技術的發展，對LVOS患者進行再灌注治療的時間窗有望延長。王擁軍等［20］指出，在精準篩選可獲益于再灌注治療的患者時，基于影像學的“組織窗”概念的價值優于“時間窗”。而通過磁共振成像和CTP等高級影像學檢查篩選可挽救的“組織窗”（缺血半暗帶）可能是LVOS患者獲得良好預后的關鍵。對腦灌注圖像進行定量分析可更直觀、快速地篩選可能獲益的患者，相比于其他評分和半定量檢測方法消除了不同觀察者的主觀差異［21］，而一站式多模態CT檢查因評價指標較多且流程簡單、快速而成為急診卒中綠色通道的首選檢查方案［17］。已有多項大型隨機對照試驗采用RAPID后處理軟件分析CTP圖像以輔助診斷卒中，從而防止無效甚至有害的再灌注治療，提高患者臨床獲益率［4-5］。

本研究結果顯示，年齡、入院時NIHSS評分是急性前循環LVOS患者EVT預后的獨立影響因素。高齡患者血管再生能力下降，側支循環不良發生率較高，腦血管發生缺血時代償能力較差，導致其預后欠佳。此外，高齡患者血管基礎較差導致術中及術后出血概率增加［22］。同時，高齡患者常合并冠心病、糖尿病等基礎疾病，也是其預后不良的原因之一［23］。NIHSS評分為評估神經功能缺損程度的量表，與梗死部位和梗死面積密切相關［24］。EVT通過開通閉塞血管而使缺血組織得到再灌注，從而改善患者預后，但其不能恢復已經失去電活動的核心梗死區，這是入院時NIHSS評分是患者預后影響因素的可能原因。本研究結果顯示，預后良好組與預后不良組發病至穿刺時間比較差異無統計學意義，但多因素Logistic回歸分析結果顯示，排除其他因素影響后發病至穿刺時間是急性前循環LVOS患者EVT預后的獨立影響因素。盡管高級影像學檢查的應用擴大了再灌注治療的“時間窗”，使一部分梗死體積較小、梗死速度進展較慢的LVOS患者從EVT中獲益，但發病至穿刺時間仍是影響患者預后的重要因素［25］。

側支循環與卒中患者的預后密切相關。當大血管發生嚴重狹窄或閉塞后，側支循環可通過對缺血組織代償性供血而減慢核心梗死區的增大速度，以改善患者預后［23］。數字減影血管造影是動態評估側支循環的“金標準”［26］，但其為有創檢查，因此術前更多采用單時相或多時相CTA評價側支循環［27-28］。研究表明，HIR作為評價側支循環的指標，在預測梗死區增長速度方面的價值優于其他指標［10，29］。本研究結果顯示，HIR預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC為0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕，與年齡、入院時NIHSS評分、HIR聯合預測急性前循環LVOS患者EVT預后不良的AUC〔0.803，95%CI（0.719，0.886）〕比較差異無統計學意義。沈芳等［30］研究表明，HIR對前循環LVOS患者EVT預后有預測價值。WU等［31］研究表明，HIR聯合臨床指標預測急性缺血性卒中患者90 d預后不良的價值優于單獨HIR。張宇等［32］研究結果顯示，HIR預測急性腦卒中患者預后不良的最佳截斷值為0.40，本研究結果與其一致。而HIR聯合哪些指標可以達到更好的預測價值，需要今后研究進一步證實。

綜上所述，年齡增長、入院時NIHSS評分升高、發病至穿刺時間延長、HIR升高是急性前循環LVOS患者EVT預后不良的危險因素，且HIR對急性前循環LVOS患者EVT預后不良具有中等預測價值。但本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本量較小；納入的患者多從區域初級卒中中心轉入，存在一定的選擇偏倚。未來仍需前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究進一步驗證本研究結果。

作者貢獻：張保朝、高軍進行文章的構思與設計；張保朝、溫昌明、汪寧、劉義鋒進行研究的實施與可行性分析；李凌峰、梁震、李祥欣進行資料收集、整理；李凌峰負責論文撰寫及修訂，進行統計學處理；張保朝負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。